Obezita

Obezita
Obvod pásu muža s ideálnou hmotnosťou, s nadváhou (nad 94 cm), obézneho (nad 102 cm)
Klasifikácia
MKCH-10	E66 Tučnota – obezita (odkaz)
Pozri aj Medicínsky portál

Obezita, tučnota (lat. obēsus – tučný; ob- = okolo, edere = jesť) alebo adipozita je nadmerné ukladanie energetických zásob v podobe tuku z rôznych príčin. Dochádza k nej, ak je príjem energie väčší ako výdaj. Príčinou je najčastejšie kombinácia väčšieho energetického príjmu, nedostatku pohybu, dedičných vplyvov, psychických vplyvov a spôsob výživy v detstve - tzv. primárna obezita. Zriedkavo ju spôsobuje iné ochorenie, napr. endokrinologické choroby, psychické ochorenie - napr. depresia, bulímia, vrodené choroby alebo lieky.

Pre belošský európsku populáciu je podľa kritérií Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) definovaná indexom telesnej hmotnosti (body-mass index, BMI) vyšším ako 30. Pre ázijskú a pacifickú populácii je obezita definovaná BMI vyšším ako 25, niekedy ako 27. Hodnota BMI v rozmedzí 25 – 30 u belošskej európskej populácie je označovaná ako nadváha.

Klasifikácia obezity

Rozlišuje sa primárna obezita, ktorej prvotnou príčinou je nerovnováha medzi príjmom a výdajom energie, spôsobená nadmerným príjmom potravy, a sekundárna obezita, ktorá je zapríčinená iným ochorením.

Obezita môže byť androidného typu, takzvaný mužský alebo centrálny typ, s rozložením tuku v oblasti trupu a brucha, ktorý sa považuje za zdravotne rizikovejší. Druhý typ je gynoidný, takzvaný ženský typ, s hromadením tuku v oblasti bokov.

Rizikovosť obezity podľa BMI (body mass index):

	Stupeň BMI (kg/m2)	Riziko komplikácií obezity
podváha	< 18,5	nízke (ale je  riziko iných zdravotných ťažkostí)
normálna telesná hmotnosť	18,5–24,9	nezvýšené
nadváha	25,0–29,9	mierne zvýšené
obezita I. stupňa	30,0–34,9	stredne zvýšené
obezita II. stupňa	35,0–39,9	vysoké
obezita III. stupňa	≥40	≥40

Rizikovosť obezity podľa obvodu pása:

	riziko komplikácii zvýšené	riziko komplikácii veľmi zvýšené
muži	94 cm	>102 cm
ženy	80 cm	> 88 cm

Epidemiológia

Je to jedno z najrozšírenejších ochorení v civilizovanom svete a jeho výskyt rýchlo stúpa. V roku 1975 bolo v USA menej, ako 15% obéznych, v roku 2000 približne 30% a pre rok 2025 sa počíta, že obézna bude polovica populácie. V epidemiologickej štúdii IDEA Slovensko z r. 2006 sa tiež ukázala vysoká prevalencia nadváhy a obezity: až 38 % pacientov, ktorí prišli ku svojmu praktickému lekárovi, malo obezitu.

Mechanizmy vzniku obezity

Základnou príčinou obezity je energetický príjem, prevyšujúci výdaj. Následkom je nahromadenie tukového tkaniva, ktoré spočíva vo zväčšení objemu tukových buniek - adipocyt. Za normálnych okolností plní tukové tkanivo okrem úlohy zásobárne energie, tepelnej izolácie a mechanickej ochrany organizmu aj ako miesto sekrécie hormón a cytokínov (adipokínov) a ako ochrana pred vzostupmi hladiny lipidov v krvi po najedení a ich ukladaním na nepatričných miestach. Pri obezite adipocyty, preplnené tukom nie sú schopné absorbovať nárazové dávky lipidov v krvi a produkujú látky, ktoré majú významný podiel na vzniku aterosklerózy a diabetes mellitus 2. typu.

Je známych veľa hormónov, ktoré ovplyvňujú príjem potravy:  endokanabinoidy účinkom na endokanabinoidné receptory zvyšujú chuť do jedla, zvyšujú vstrebávanie živín a stimulujú lipogenézu.  Melanokortín cez rôzne melanokortínové receptory modifikuje chuť k jedlu. Pocit sýtosti ovplyvňujú hormóny zažívacieho traktu - glucagonlike peptid-1 (GLP-1), neuropeptid YY (PYY), amylín, cholecystokinín, tiež leptín produkovaný tukovým tkanivom. Naopak,  ghrelin, vylučovaný v žalúdku, je hlavný hormón hladu.

Na vzniku obezity sa nepochybne podieľajú genetické faktory. Fyziologicky je človek aj ostatné cicavce nastavený na prekonávanie nedostatku potravy, ale nie na boj s jej prebytkom. Nakoniec ale aj rizikoví jedinci s androidným typom obezity priberajú následkom obmedzeného pohybu a prejedania - bez prebytku v energetickej bilancii nie je prírastok telesnej hmotnosti možný.

Príčiny obezity

• Nevhodný spôsob stravovania, nevhodné množstvo a zloženie stravy - prebytok glycidov a tukov, jednoduchý prístup k potrave.  
• Nedostatok pohybovej aktivity - nízka potreba fyzickej práce v zamestnaní aj pri zaisťovaní denných potrieb, sedavý spôsob života, lenivosť.
• Metabolické faktory - nízky pokojový výdaj energie, miera termogenézy (premeny energie na teplo), intenzita metabolických pochodov v organizme.
• Psychické faktory - lenivosť, kompenzácia nudy, stresu, depresii a pod. jedením, bulímia.
• Vplyv prostredia - preberanie stravovacích návykov a životného štýlu.
• Hormonálne odchýľky a endokrinné ochorenia - k obezite vedie Cushingov syndróm, hypothyreóza, Fröhlichov syndróm a stavy so zmenenou hormonálnou rovnováhou, napr. tehotenstvo.
• Vplyv liekov - priberanie na váhe je nežiadúcim účinkom hlavne hormonálnych prípravkov - glukokortikoidy, inzulín a antidiabetiká na báze sulfonylurey, hormonálne kontraceptíva, ale aj psychofarmaká, najmä klasické neuroleptiká.
• Vrodené ochorenia, spôsobujúce obezitu, sú veľmi zriedkavé - napr.  syndrom Prader-Williho (prebytok ghrelinu), Bardet-Biedlův atď.
• Pravdepodobný, ale málo preskúmaný je aj vplyv látok s povahou hormónov, cytokínov a iných mediátorov, ktoré tvorí bakteriálna fóra v tráviacom trakte.

Diagnostika obezity

Obezita, zrejmá na prvý pohľad

Na stanovenie diagnózy závažnej obezity postačí samotný pohľad na pacienta, podrobnejšie vyšetrenie je potrebné k stanoveniu stupňa závažnosti, príčiny obezity a jej následkov.

Základom je stanovenie výšky a telesnej hmotnosti pacienta. Z nich sa vypočíta index telesnej hmotnosti (body mass index, BMI) podľa vzorca: BMI = hmotnosť/výška2  (kg,m).  BMI je základný, väčšinou postačujúci  ukazovateľ pre nadváhu a obezitu. Nevypovedá však o podiele hmotnosti tuku a svalovej hmoty, ani o type obezity. Preto je podtrebné zisťovať aj obvod pása, prípadne pomer pás/boky a ďalšie parametre, napríklad množstvo podkožného tuku. Riziko alebo prítomnosť ochorení, spojených s obezitou určí kompletné vyšetrenie pacienta, vrátane biochemického vyšetrenia lipidov v krvi. Niekedy je potrebné vyšetrenie u špecialistu pre metabolické ochorenia alebo endokrinológa. Primárna obezita (ktorá nie je spôsobená iným ochorením) však zahrňuje 95 - 98% prípadov.

Liečba

Liečba obezity sa zahajuje dietou so zníženým obsahom energie, zvýšením pohybovej aktivity a intervenciou k zmene životného štýlu. Pri nedostatočnom účinku sa pridáva farmakoterapia. Chirurgické metódy liečby nastupuje až v prípade závažnej obezity so zdravotnými komplikáciami, ktorá dostatočne nereaguje na predchádzajúcu liečbu.

Dieta - je to najdôležitejšie liečebné opatrenie. Vždy je založená na navodení negatívnej energetickej bilancie. Hlavnou zásadou je celoživotná úprava stravovania, krátkodobé dietne opatrenia nemajú trvalý účinok. Hlavné dietne zásady sú:  pravidelnosť v jedle, rovnomerné rozdelenie energie a sacharidov počas celého dňa (aby nedochádzalo k hladovaniu a veľkým výkyvom glykémie), zníženie obsahu tukov s dostatkom vlákniny, vitamínov a minerálov. Energetický príjem by mal byť okolo 6000 kJ (asi 1500 kcal) denne, u niektorých pacientov musí klesnúť pod 4000 kJ. Pre jednorazovú schudnutie sú použiteľné diety, spravidla založené na karencii niektorých zložiek stravy (delená strava, Dukanova dieta, Atkinsonova dieta) alebo nízkoenergetické instantné diety (VLSD - very low calorie diet). Dietny režim by malo vždy doplňovať zvýšenie fyzickej aktivity.

Zvýšenie fyzickej aktivity má priaznivý vplyv nielen v znížení telesnej hmotnosti, ale aj v zlepšení celkového zdravotného stavu pacienta. Aj obézni, ale fyzicky aktívni ľudia ("fit-fat") môžu mať lepšiu zdravotnú prognózu, ako štíhli necvičiaci. Pohybová aktivita by mala trvať 45 minút, najmenej trikrát týždenne, v intenzite 50 - 75% anaeróbnej kapacity, alebo ekvivalent 75 minút rýchlej chôdze denne, v rámci prevencie minút. Fyzická aktivita nemusí byť súvislá a môže byť vykonávaná aj v rámci stanovenia určitých pravidiel v každodennom živote - nechodiť pravidelne autom, nepoužívať výťahy, časť trasy verejnou dopravou absolvovať peši. Fyzická aktivita je súčasne prevenciou aterosklerózy a srdcovocievnych ochorení. U časti chorých je výber fyzickej aktivity obmedzený inými ochoreniami, neraz komplikáciami obezity (napr. poškodenie kĺbov).

Lieky môžu uľahčiť chudnutie. Centrálne anorektika znižujú chuť do jedla, ich predstaviteľom je sibutramin, starší preparát je fentermin, ktorý máva významné nežiadúce účinky.  Medzi nové prípravky patria nasledujúce: Antagonista endokanabinoidných receptorov CB1 rimonabant je v klinickom použití, taranabant má problémy s nežiadúcimi účinkami. Lorcaserin, vysokoselektívny agonista receptora 5HT-2C je schválený v USA, ale nie v Európe. Liraglutid, GLP-1 analóg, je schválený pre liečbu diabetes mellitus; zníženie chuti do jedla sa uvádza medzi nežiadúcimi účinkami (hoci u diabetikov 2. typu býva často žiadúce) a v liečbe obezity sa používa bez oficiálneho schválenia (tzv. "off-label" indikácia). Ďalšia skupina liekov znižuje vstrebávanie živín z tráviaceho traktu, vyrába sa napr. orlistat. Tieto lieky často spôsobujú tráviace ťažkosti a pacienti ich prestávajú užívať.

Chirurgická liečba je poslednou možnosťou v liečbe obezity. Metódy bariatrickej chirurgie spočívajú v zmenšení objemu žalúdka (bandážou, plikáciou, sleeve resekciou...), inou možnosťou sú skratové operácie, vyraďujúce z funkcie časti tráviaceho traktu. Sú stále bezpečnejšie, ale nie bez rizika, preto sú rezervované pre najťažších pacientov.

Komplikácie obezity

Mechanické komplikácie obezity sú spôsobené vysokou hmotnosťou a masou telesného tuku. Patria sem poruchy pohybového aparátu (poškodenie váhonosných kĺbov, chrbtice) s rozvojom artrózy, bolesťami chrbta a poškodením medzistavcových platničiek, častejšie úrazy. Masa tuku spôsobuje obmedzenie dýchania (syndróm spánkového apnoe, Pickwickov syndróm), kožné choroby (intertrigo, mykózy), zhoršené hojenie rán.

Metabolické a z nich vyplývajúce kardiovaskulárne komplikácie obezity  sú zvýšená hladina lipidov v krvi s rozvojom aterosklerózy a z nej vyplývajúcich srdcovocievnych ochorení - arteriálna hypertenziа, ischemická choroba srdca, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda... Inzulínová rezistencia vedie k rozvoji metabolického syndrómu, cukrovky (diabetes mellitus 2. typy). Následkom obezity vznikajú endokrinné poruchy, predispozícia k niektorým typom nádorov a ďalšie ochorenia.

Zdroje

• Klener, Pavel et al.:  Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání.  Praha, Galén, 2006. str. 809 - 818.
• Kunešová, Marie: Obezita - etiopatogeneze, diagnostika a léčba. Solen Bratislava, Interní medicína pro praxi, 2004; 6(9) str.  435-440. Dostupné online: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2004/09/04.pdf
• Dukát, Andrej et al.: Epidemiológoa nadváhy a obezity na Slovensku. Solen Bratislava, Via practica, 2007, roč. 5 (3), str. 1-4.
• Osama Hamdy: Obesity. Medscape, New York. Aktualizované 2.3.2018, citované 10.3.2018. Dostupné online: https://emedicine.medscape.com/article/123702-overview#showall
• Jun Goo Kang, Cheol-Young Park: Anti-Obesity Drugs: A Review about Their Effects and Safety. Diabetes and  Metabolism Journal,  2012, ročník 36, str. 13 - 25.  Korean Diabetes Association. Dostupné online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3283822/pdf/dmj-36-13.pdf

Pozri aj

• Anorexia
• Index telesnej hmotnosti
• Nadváha

Iné projekty

Wikicitáty

Commons

• Wikicitáty ponúkajú citáty od alebo o Tučnota
• Commons ponúka multimediálne súbory na tému Tučnota