Neuroonkológia

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou: Jasne kontrastná hmota naznačuje meduloblastóm cerebelárneho vermis. Difúzne nahromadenie kontrastnej látky v subarachnoidálnom priestore (šípky) naznačuje šírenie pozdĺž mozgových blán.

Neuroonkológia je špecializácia v medicína, ktorá spája neurológia a onkológia.

Neuroonkológia sa zaoberá predovšetkým diagnostikou, liečba a výskum nádorových ochorení nervového systému, ktorý zahŕňa tieto typy nádorov:

• primárne nádory centrálna nervová sústava (nádory mozgu a nádory miecha)
• sekundárne nádory centrálneho nervového systému (mozgové metastáza a metastázy v mieche)
• malígne lymfómy centrálneho nervového systému
• Nádory periférna nervová sústava

Už tento zoznam ukazuje, že ide o širokú oblasť, ktorú je ťažké definovať. Zatiaľ čo liečba lymfómov centrálneho nervového systému sa riadi aj hematológia liečebnými postupmi a mozgové metastázy sa neliečia oddelene od základnej terapie primárneho nádoru, nádory periférnych nervov sú benígne, ako neurinómy, a podobne ako iné nádory mäkkých tkanív sú často lokalizované v ortopédiaen oblasť.

Všeobecné informácie

Primárne nádory centrálneho nervového systému

Primárne mozgové nádory sa môžu vyskytnúť v akomkoľvek veku, od detstva až po neskorý vek. Faktory, ako je vek, umiestnenie nádoru a klinický obraz, sú užitočné pri diferenciálnej diagnostike. Väčšina typov primárnych mozgových nádorov je bežnejšia u mužov, s výnimkou meningiómov, ktoré sú bežnejšie u žien.

Metastatické nádory centrálneho nervového systému

Priama invázia alebo kompresia súvislých tkanív súvisí s blízkosťou nervového systému k iným štruktúram.

Intrakraniálna metastáza

Existujú tri typy intrakraniálnych metastáz: Mozgové metastázy, durálne metastázy a meningeálne-leptomeningeálne metastázy. Mozgové metastázy môžu byť jednoduché alebo viacnásobné a postihujú ktorúkoľvek časť mozgu. Metastázy do duralových štruktúr sa vo všeobecnosti vyskytujú hematogénnym šírením alebo priamou inváziou zo susednej kosti. Durálne metastázy môžu preniknúť do základného mozgu a spôsobiť fokálny edém a súvisiace neurologické symptómy. Kvôli ich kortikálnej lokalizácii majú tieto procesy tendenciu spôsobovať záchvaty na začiatku priebehu. Leptomeningeálne metastázy sú zriedkavým, ale dobre známym klinickým javom u pacientov s rakovinou. Leptomeningeálne metastázy sú najčastejšie spôsobené primárnymi nádormi prsníka, pľúc alebo melanómu.

Lebečných metastáz

Metastázy do lebky sa delia do dvoch kategórií: Kalvária a spodina lebky.

Primárne nádory centrálneho nervového systému

Prvá podskupina nádorov centrálneho nervového systému (CNS) sa vyskytuje medzi primárnymi (pochádzajúcimi priamo z CNS) a metastatickými (pochádzajúcich z iného orgánu) nádormi.

Druhé majú incidenciu približne desaťkrát vyššiu ako prvé. Nádory mozgu sú novotvary, ktoré sa vyvíjajú v mozgu. Nádory, ako je meningióm, ktorý v dôsledku svojej hmoty stláča, ale nepreniká do mozgu, a nádory hypofýzy a epifýzy, ktoré sa nachádzajú na mozgovom kmeni, sa často nesprávne označujú ako nádory mozgu. Termín intrakraniálne nádory ich presnejšie sumarizuje. Primárne nádory CNS zahŕňajú rôzne patologické entity, z ktorých každá má svoju vlastnú prirodzenú históriu. Vzhľadom na to, že samotné gliové nádory tvoria takmer 40 percenta týchto nádorov možno najskôr rozlíšiť medzi gliovými nádormi (gliómami) a negliálnymi nádormi. Najbežnejšie gliómy sú astrocytómy (pochádzajúce z gliových astrocytových buniek), oligodendrogliómy (pochádzajúce z oligodendrogliových buniek) a ependymómy (pochádzajúce z ependymálnych buniek).

Epidemiológie

Malígne primárne nádory centrálneho nervového systému sú relatívne zriedkavé a tvoria asi 2 percent všetkých malígnych novotvarov. Nádorové ochorenia centrálneho nervového systému sú rozdelené do 95 percent na mozog a na 5 Percento na mozgových blánách, hlavových nervoch a mieche. Môžu sa vyskytnúť v akomkoľvek veku a riziko vzniku ochorenia sa zvyšuje s vekom. U dospelých možno nájsť gliómy histologicky pochádzajúce z podporného tkaniva nervových buniek, z ktorých asi 75 percent glioblastómov Astrocytómy IV. stupňa s nepriaznivou prognózou. Embryonálne nádory prevládajú u dojčiat a malých detí. V Nemecku v roku 2016 ochorelo približne 3 970 ľudí mužov a 3 460 Ženy so zhubnými nádormi centrálneho nervového systému. Priemerná miera prežitia je 21 percent pre mužov a 24 percent pre ženy. Štatistiky zriedkavo zahŕňajú aj histologicky nezhubné nádory CNS, ktoré sa vyskytujú asi u 6 000 nové prípady per rok klamstvo. Asi 65 Percento pochádza z mozgových blán. Ženy sú postihnuté oveľa častejšie. Ak sa nelieči chirurgicky alebo radiačnou terapiou, dokonca aj benígne nádory môžu byť smrteľné v dôsledku progresívneho rastu v uzavretom lebečnom priestore. Najčastejším malígnym intrakraniálnym nádorom CNS je glioblastóm, najčastejším benígnym je meningióm.

Etiológie

Genetická predispozícia k novotvarom centrálneho nervového systému je relatívne zriedkavá, hoci niektoré gliómy sa môžu vyskytnúť ako komplikácie viacerých rodinných porúch. Mutácia niektorých tumor supresorových génov charakterizuje niekoľko dedičných syndrómov, ktoré vykazujú zvýšenú náchylnosť k rozvoju mozgových nádorov. Nasledujúce mutácie a ich syndrómy sú spojené s vyšším rizikom vzniku mozgových nádorov: mutácia génu NF1 s neurofibromatózou 1. typu, mutácia APC s Turcotovým syndrómom, mutácia PTCH s Gorlinovým syndrómom a TP53 alebo CHEK2 -mutácia s Li-Fraumeniho syndrómom.

Faktory prostredia spojené s primárnymi mozgovými nádormi je ťažké identifikovať. V niektorých štúdiách bola expozícia vinylchloridu spojená so zvýšeným výskytom gliómu vysokého stupňa. Jedinou zriedkavou, ale dobre identifikovanou príčinou primárneho mozgového nádoru je ionizujúce žiarenie. Najmä rádioterapia detí s tinea capitis a pacientov s akútnou lymfatickou leukémiou, kraniofaryngiómom alebo non-Hodgkinovým lymfómom je spojená so zvýšeným rizikom gliómu. Pacienti s AIDS majú zvýšené riziko primárneho cerebrálneho lymfómu.

Poliklinika

Príznaky a symptómy

Symptómy mozgovej neoplázie sú charakterizované posunom resp Zničenie okolitého tkaniva a infiltrácia rovnakých príčin.

Najčastejším príznakom, ktorý uvádza 35 percent pacientov, je bolesť hlavy . Výskyt silných bolestí hlavy u pacientov, ktorí nimi inak trpia zriedka, je často charakteristický, najmä ak sú záchvaty bolesti hlavy alebo migrény silnejšie ráno a sú sprevádzané nevoľnosťou, vracaním a neurologickými deficitmi. U pacientov, ktorí častejšie trpia bolesťami hlavy, môže byť zmena tvaru, zvýšená frekvencia alebo intenzita záchvatov príznakom rozvoja mozgového nádoru . Záchvaty sa vyskytujú u približne jednej tretiny pacientov s gliómom, najmä s nádormi nízkeho stupňa alebo CNS. Fokálne neurologické deficity súvisia s lokalizáciou nádoru. Zmeny duševného stavu sa vyskytujú aj u 15 až 20 percent pacientov s gliómom.

Zobrazovacia diagnostika

Horizontálna magnetická rezonancia zdravého mozgu v spin-mriežkovej relaxácii$T_{1}$

Počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MRI) dokážu účinne odhaliť neopláziu v mozgu. MRI je na identifikáciu lézií citlivejšia ako CT, ale má kontraindikácie pre pacientov s kardiostimulátormi, nekompatibilnými protézami, kovovými svorkami a inými. CT zostáva metódou voľby na detekciu kalcifikácií v léziách alebo kostných eróziách lebky alebo spodiny. Použitie kontrastných látok, ktoré sú v prípade CT jódované a v prípade MRI paramagnetické (gadolínium), umožňuje získanie informácií o vaskularizácii a integrite hematoencefalickej bariéry, lepšiu definíciu nádorového nádoru v porovnaní na okolitý edém a generovanie hypotéz o stupni malignity. Rádiologické vyšetrenie tiež umožňuje posúdenie mechanických účinkov a následných zmien v mozgových štruktúrach vyplývajúcich z nádoru, ako je hydrocefalus a hernia, ktorých účinky môžu byť smrteľné. Nakoniec, pri príprave na operáciu, môže byť táto diagnostika použitá na určenie lokalizácie lézie alebo infiltrácie nádoru do životne dôležitých oblastí mozgu. Na tento účel je MRI efektívnejšia ako CT, pretože môže poskytnúť trojrozmerné obrazy.

Horizontálna magnetická rezonancia zdravého mozgu v spin-mriežkovej relaxácii

Diagnostické rádiologické zobrazovacie nástroje zvýrazňujú zmenu v neoplastickom tkanive v porovnaní s normálnym mozgovým parenchýmom (prostredníctvom zmien v elektronicky zobrazenej hustote tkaniva na CT a intenzite signálu na MRI). Ako väčšina patologických tkanív, aj nádory sú rozpoznateľné podľa zvýšenej akumulácie intracelulárnej vody. Na počítačovom tomograme sa javia ako hypodenzné, teda s menšou hustotou ako mozgový parenchým, na tomograme nukleárnej magnetickej rezonancie s relaxáciou spin-mriežky hypointenzívne a pri spin-spin relaxácii ako aj protónové váženie (PD) hyperintenzívne.

Zdravá oblast mozgu by na rádiologickom obrázku nemala vykazovať žiadnu zvláštnu luminiscenciu. Preto je samozrejmé venovať pozornosť väčším rozsahom kontrastného signálu.

V nádorovom tkanive je vo všeobecnosti väčší podiel zvýšenia kontrastu spôsobený konkrétnou hematonádorovou bariérou, ktorá umožňuje prechod jódu (CT) a gadolínia (MRI) do intratumorálneho extravaskulárneho intersticiálneho priestoru. To zvyšuje signál (hustotu alebo intenzitu) nádoru. Treba však dbať na to, aby zvýšenie kontrastu definitívne neodlíšilo neopláziu od edému v okolí rany. V skutočnosti anatomicko-patologický nález v tkanive malígneho infiltrujúceho nádoru gliómu, ako je napríklad glioblastóm a anaplastický astrocytóm, sa tiež prejavuje mimo vazogénneho edému spôsobeného deštrukciou hematoencefalickej bariéry nádorom. Posledný klinický stav je zle zistiteľný diagnostickým zobrazovaním.

Počítačová tomografia mozgu typicky ukazuje tkanivovú hmotu, ktorá môže byť zvýraznená každým kontrastom. Na CT sa gliómy nízkeho stupňa zvyčajne javia ako izodenzné s normálnym parenchýmom, a preto nemusia vykazovať zvýšenie kontrastu. Podobne lézie v zadnej lebečnej jamke, zadnej lebečnej jamke, je ťažké identifikovať na CT. V dôsledku toho samotné výsledky takejto tomografie nie sú vždy dostatočné na diagnostické účely. V pochybných prípadoch je nevyhnutné použitie citlivejšieho zobrazovania magnetickou rezonanciou.

Na -MRI ukazuje intrakraniálny nádor ako masívnu léziu, ktorá sa môže po použití kontrastnej látky stať viac luminiscenčnou. Vždy sa však vyskytne anomália signálu -Zobrazovanie magnetickou rezonanciou, ktoré indikuje prítomnosť neoplázie alebo vazogénneho edému. Zvyčajne zvýšená luminiscencia (zosilnenie kontrastu) indikuje nádor vyššieho stupňa malignity. Pre glioblastóm je charakteristický kontrastný krúžok, pričom luminiscenčná časť zodpovedá vitálnej časti malígneho nádoru a tmavšia -hypointenzná oblasť zodpovedajúca nekróze tkaniva.

Štádiá určovania

Väčšina primárnych intrakraniálnych nádorov zostáva lokalizovaná v lebke, takže systémové postupy stagingu nie sú potrebné. Naproti tomu primárne neuroektodermálne nádory, meduloblastómy, nádory zárodočných buniek CNS a primárne lymfómy CNS sa často šíria cez subarachnoidálny priestor do leptomeningov. U všetkých pacientov s takýmito diagnózami je preto potrebná aj magnetická rezonancia chrbtice alebo lumbálna punkcia.

Typy nádorov

Gliómy

Primárne nádory centrálneho nervového systému (CNS) zahŕňajú rôzne patologické tkanivá, z ktorých každé má svoju vlastnú prirodzenú históriu. Vzhľadom na to, že samotné gliómy tvoria takmer 40 percent všetkých nádorov CNS, je v literatúre bežné rozlišovať medzi gliovými a negliovými nádormi.

Astrocytómy

Postupom času boli v literatúre navrhnuté rôzne systémy kategórií na klasifikáciu malignity astrocytómov. Od roku 1993 sa najviac používa a uplatňuje štvorstupňový systém hodnotenia navrhnutý Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO). Je založená na štyroch histologických znakoch: zvýšená hustota buniek, mitóza, proliferácia endotelu a nekróza. Potom sú astrocytómy I. stupňa, ako sú pilocytické astrocytómy, typicky benígnej histológie. Astrocytómy II. Stupne (difúzne) vykazujú zvýšenú hustotu buniek ako jediný histologický znak a sú to novotvary s nižším stupňom infiltrácie. Astrocytómy III vykazujú významnú mitózu. triedy (anaplastické). A endoteliálna proliferácia alebo nekróza sa pozoruje pri astrocytómoch IV. stupňa, takzvané glioblastómy.

Astrocytómy nízkeho stupňa

Astrocytóm nízkeho stupňa: Pilocytický astrocytóm v oblasti hypotalamu

Pilocytické astrocytómy (vrátane pilomyxoidného aastrocytómu ), subependymálne astrocytómy obrovských buniek a pleomorfné xantastrocytómy patria medzi ohraničené nádory. Ide o o niečo zriedkavejšie novotvary benígnej histológie, ktoré sa často dajú vyliečiť iba chirurgicky. Ak je excízia neúplná, zostávajúce nádorové tkanivo by sa mohlo úspešne liečiť radiačnou terapiou. V ojedinelých prípadoch, kedy lokálna liečba nezaberá, môže byť úspešná systémová chemoterapia, ktorú treba individuálne upraviť. Deti reagujú na kombináciu karboplatiny a vinkristínu.

MRI difúzneho astrocytómu rôzneho stupňa. Tmavá oblasť ukazuje astrocytóm čelného laloku nízkeho stupňa a dva malé, svetlejšie vnútorné neoplazmy vyššieho stupňa.

Mikroskopická kontrola gliových fibrilárnych kyslých proteínov v subependymálnom obrovskom bunkovom astrocytóme . Ich monoklonálna protilátka sa používa na odlíšenie primárnych gliómov od metastatických lézií v mozgu a od astrocytov v nádoroch mimo CNS.

Na počítačovej tomografii sa objavujú difúzne astrocytómy II. Stupne ako menej intenzívne lézie. Pri preferovanom zobrazovaní magnetickou rezonanciou nemusia byť kontrastné látky schopné zvýrazniť tieto novotvary, ich luminiscencia môže byť tenšia a slabšia. Intenzívnejšia môže naznačovať tkanivá so zvýšenou anapláziou. Kedykoľvek je to možné, navrhuje sa biopsia na získanie vzoriek z anaplastickej časti nádoru.

Vo väčšine prípadov sú pacienti s difúznymi astrocytómami vo veku 20 až 40 rokov. Typický je pre nich výskyt epileptických záchvatov. Podmienky priaznivej prognózy sú nízky vek, veľkosť nádoru pod 50 milimetrov a čo najrozsiahlejšia chirurgická resekcia nádoru. Neskoré recidívy sú pomerne časté, a preto je potrebné pacientov po odstránení nádoru sledovať ešte 15 rokov. Napriek ich relatívne pomalému priebehu väčšina astrocytómov progreduje do lézií charakterizovaných rozsiahlou anapláziou, ktoré sú zvyčajne refraktérne na chirurgiu a radiačnú terapiu. Terapia pacientov s difúznymi astrocytómami nízkeho stupňa však v literatúre nevykazuje jednotný konsenzus. O úlohe kompletnej resekcie sa diskutuje v odborných kontextoch. Výsledky niektorých štúdií ukazujú, že maximálne odstránenie nádoru dáva najlepšie výsledky. V skutočnosti môžu byť malé a jednostranné nádory úplne odstránené, ak nie sú zahrnuté žiadne kritické štruktúry mozgu. Pragmatickým prístupom, ktorý je vo všeobecnosti prijateľný pre všeobecnosť prípadov, je čo najviac odstrániť neopláziu, aby sa predišlo významným neurologickým deficitom.

Štúdie ukázali, že radiačná terapia podaná bezprostredne po diagnóze predĺžila čas, počas ktorého je pacient bez ochorenia pred recidívou nádoru, v porovnaní so situáciou, keď je priebeh radiačnej terapie odložený až do doby progresie. V súčasnosti však neexistuje konsenzus, že radiačná terapia krátko po diagnóze zlepšuje „celkové prežitie“ pacienta. U pacientov s miernejšími alebo žiadnymi príznakmi alebo so záchvatmi, ktoré možno kontrolovať liekmi proti záchvatom, je možné odložiť rádioterapiu, kým rast nádoru nedosiahne kritickú fázu. Často existuje túžba znížiť riziko neurologického poškodenia spôsobeného samotnou radiačnou terapiou. Dve prospektívne randomizované klinické štúdie nepreukázali väčší prínos z vysokodávkovej rádioterapie ako z nízkodávkovej rádioterapie. Typicky je celková dávka medzi 45 a 54 Gray s frakcionáciou 1,8 až 2 Gray.

Účinok adjuvantnej chemoterapie u pacientov s astrocytómami nízkeho stupňa sa stále skúma. Predbežné výsledky z klinickej štúdie porovnávajúcej samotnú rádioterapiu s rádioterapiou nasledovanou chemoterapiou obsahujúcou prokarbazín, lomustín a vinkristín (PCV) ukázali dlhšie obdobie „prežitia bez ochorenia“ s kombináciou, ale nepredĺžili „celkové prežitie“. Vzhľadom na toxicitu spojenú s protokolom PCV sa použitie temozolomidu odporúča ako úvodná liečba, tak aj po zotavení.

Anaplastické astrocytómy

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou rôznych fáz terapie anaplastického astrocytómu

Anaplastický astrocytóm je malígny nádor mozgu charakterizovaný difúznym rastom, zvýšenou hustotou buniek a obrazmi delenia jadra. Vzniká zo špecifickej bunkovej populácie centrálneho nervového systému, astrocytov. Podľa klasifikácie WHO nádorov centrálneho nervového systému nádor zodpovedá nádoru III. stupňa.

Typicky sa u pacientov s anaplastickým astrocytómom vyskytujú epileptické záchvaty, fokálne neurologické deficity, bolesti hlavy a zmeny osobnosti. Priemerný vek pacienta je 45 rokov. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou vo všeobecnosti ukazuje masívnu léziu so zvýšeným kontrastným signálom, ktorý môže byť aj slabší. Diagnóza je histologickým vyšetrením lézie biopsiou alebo chirurgickou resekciou.

Horšia prognóza môže súvisieť s pokročilým vekom, zlým fyzickým stavom a významným neurologickým poškodením. Vo všeobecnosti je terapeutický výsledok lepší pri kompletnej chirurgickej resekcii (štandardná liečba) bez zvyšovania neurologických deficitov. Radiačná terapia je štandardná, pretože sa ukázalo, že predlžuje dobu prežitia. Úloha chemoterapie je kontroverzná.

Glioblastóm

Neliečený glioblastóm

Najbežnejšími a malígnymi nádormi gliových buniek sú glioblastómy. Pozostávajú z heterogénnej hmoty slabo diferencovaných buniek astrocytómu hlavne u dospelých. Zvyčajne sa vyskytujú v mozgových hemisférach, zriedkavejšie v mozgovom kmeni alebo mieche. Okrem veľmi zriedkavých prípadov, ako všetky mozgové nádory, nepresahujú štruktúry centrálneho nervového systému.

Glioblastóm môže vzniknúť z difúzneho (II. stupňa) alebo anaplastický astrocytóm (III. stupeň) rozvíjať. V druhom prípade sa nazýva sekundárny. Ak sa však vyskytne bez predchádzajúceho alebo dôkazu predchádzajúcej malignity, označuje sa ako primárna. Glioblastómy sa liečia chirurgickým zákrokom, ožarovaním a chemoterapiou. Ťažko sa liečia a len málo prípadov prežije viac ako tri roky.

Oligodendrogliómy

Oligodendroglióm je menej častý gliový nádor mozgu, ktorý vzniká z oligodendrocytov. Vyskytuje sa hlavne u dospelých medzi 40. a 45. rokom života, prednostne v mozgovej kôre a bielej hmote mozgových hemisfér.

Oligodendrogliómy sú relatívne zriedkavé, predstavujú menej ako asi 5 percent všetkých primárnych mozgových nádorov a nie viac ako asi 10 až 15 percent všetkých gliómov. [24] Tieto nádory sa delia na lézie nízkeho stupňa a anaplastické lézie. Anaplastický oligodendroglióm je charakterizovaný zvýšenou hustotou buniek, mitózou, endoteliálnou proliferáciou a jadrovým polymorfizmom a nekrózou.

Oligodendrogliómy a oligoastrocytómy nízkeho stupňa

horizontálne$T_{1}$- horizontálne - (vľavo) a - $T_{2}$-Zobrazovanie magnetickou rezonanciou oligodendrogliómu v porovnaní

Medián prežívania u pacientov s čistým oligodendrogliómom je asi 10 rokov, s oligoastrocytómom asi 8 rokov. Predĺženie v porovnaní s čistými astrocytómami je spôsobené deléciou alebo translokáciou páru 1p/19q v nádore.

Priemerný vek pacientov pri diagnóze je 35 rokov. Typickými príznakmi sú epileptické záchvaty, ale môžu byť hlásené aj fokálne neurologické deficity, zmeny osobnosti alebo iné príznaky intrakraniálneho tlaku, ako je bolesť hlavy a vracanie. Tieto nádory nie sú zvyčajne viditeľné na počítačovej tomografii, takže MRI je metódou voľby pre diagnostické zobrazovanie. Na -Zobrazovanie magnetickou rezonanciou, sú rozpoznateľné ako zvýšená intenzita signálu. na -obrazy, na druhej strane sa dá signál stlmiť a zvýraznenie kontrastu sa dá zistiť len občas. Môže chýbať signál kalcifikácie. Tieto nádory postupujú pomalšie ako astrocytómy nízkeho stupňa a v literatúre neexistuje konsenzus o optimálnej liečbe. Počiatočná liečba zahŕňa kontrolu symptómov liekmi proti záchvatom, ožarovaním, chemoterapiou alebo kombináciou posledných dvoch. Pri recidívach zohráva dôležitú úlohu chirurgia, rádioterapia a chemoterapia. Resekcie môžu zmierniť symptómy. Temozolomid ukázal 50 Percento pacientov, ktorí po rádioterapii relapsujú, má pozitívnu reakciu.

Anaplastické oligodendrogliómy a oligoastrocytómy

Matematické modelovanie rastu anaplastického oligodendrogliómu na základe topologických štruktúr mozgu, vyšetrenie dvoch ponov (video)

Anaplastický oligodendroglióm vykazujú typické symptómy vyplývajúce z hromadného účinku a epileptických záchvatov. Napriek ich chemosenzitivite je medián prežitia iba 3 do 5 rokov. Liečba zahŕňa čo najväčšiu excíziu, po ktorej nasleduje radiačná terapia . Čo sa týka chemoterapie, treba poznamenať, že dve nedávne klinické štúdie fázy III porovnávali výsledky rádioterapie s výsledkami kombinovanej rádioterapie a chemoterapie prokarbazínom, lomustínom a vinkristínom . Hoci prežívanie bez relevantných symptómov bolo dlhšie pri kombinovanej terapii, celkové prežívanie bolo rovnaké pre obe terapie. Pacienti s deléciou 1p/19q dosiahli najlepšie výsledky liečby, zatiaľ čo pacienti bez delécie 1p/19q dokázali zlepšiť svoje výsledky chemoterapiou PCV. Prospektívne klinické štúdie ukázali, že asi 50 do 70 Percento pacientov s rekurentným anaplastický oligodendroglióm po rádioterapii pozitívne reaguje na chemoterapiu s PCV alebo temozolomidom. Hoci lepšia účinnosť terapie temozolomidom a PCV nebola stanovená, nedostatok kumulatívnej myelosupresie s temozolomidom naznačuje jeho použitie na začiatku liečby relapse.

Ependymómy

$T_{2}$-Magnetická spinová axiálna projekcia ependymómu

Ependymóm je novotvar, ktorý sa vyvíja z ependymových buniek vystielajúcich mozgové komory, plexus choroideus, filum terminale a centrálny kanál miechy. Ependymálne bunky sú tiež prítomné v mozgovom parenchýme ako výsledok embryonálnej migrácie z periventrikulárnych oblastí do mozgovej kôry. Tieto pomerne zriedkavé nádory sa môžu objaviť v akomkoľvek veku, ale majú dva charakteristické vrcholy, od 0 do 10 a od 40 do 50 rokov. Intrakraniálne poranenia, ktoré sa zvyčajne vyskytujú v zadnej jamke, sú bežnejšie v prvej vekovej skupine, zatiaľ čo poranenia chrbtice sú bežnejšie v druhej vekovej skupine.

Ependymómy sa delia na lézie nízkeho stupňa (I. a II. stupňa na stupnici WHO) a anaplastické lézie (III. stupne) rozdelené. I. stupňa sú to najmä subependymómy a myxopapilárne ependymómy, III. Anaplastický ependymóm. Pacienti s nízkym stupňom ependymómov v chrbtici, ktoré sa dajú úplne odstrániť, nepodstupujú následne radiačnú terapiu. Úloha pooperačnej rádioterapie pri intrakraniálnych ependymómoch nízkeho stupňa je kontroverzná, ale liečba rádioterapiou je zvyčajne indikovaná pri anaplastických alebo nízkom stupni nádorov, ktoré nemožno úplne resekovať. Klinické štúdie ukázali, že ependymómy reagujú na chemoterapiu, najmä na tie na báze platiny. Prínos chemoterapie na báze platiny je 67 Percento, na druhej strane 25 pre nitrózomočoviny Percento. Prognóza ependymómov II. Stupne sú 6-ročné prežitie bez ochorenia 68 percent a s celkovým prežitím 87 Percento. Pri anaplastických ependymómoch tieto hodnoty klesnú na 29 percent alebo na 37 Percento.

Negliové nádory

Meduloblastómy

Počítačová tomografia meduloblastómu

Meduloblastóm je najčastejším malígnym nádorom mozgu u detí. Najvyšší výskyt sa vyskytuje u detí vo veku od 2 do 7 rokov. Najväčšie riziko ochorenia zostáva v detskom veku, keďže u ľudí nad 21 rokov je meduloblastóm veľmi zriedkavý.

Tento nádor je typický pre zadnú jamku, kde je lokalizovaný v oboch hemisférach mozočka alebo v cerebelárnom vermis. Pretože je invazívny a rýchlo rastie, zvyčajne sa šíri do iných častí centrálneho nervového systému (CNS) cez CSF a môže infiltrovať dno blízkej štvrtej komory a mozgových blán. Zriedkavo sa môžu vyskytnúť ďalšie metastázy do CNS. Keď sa zhubný nádor objaví, príznaky zahŕňajú stratu rovnováhy, nekoordinovanosť, diplopiu, dysartriu a v dôsledku postihnutia štvrtej komory, čo často vedie k obštrukčnému hydrocefalu, bolesti hlavy, nevoľnosti a vracaniu a nestabilnej chôdzi. MRI zvyčajne ukazuje masívnu léziu zvyšujúcu kontrast zahŕňajúcu cerebellum. Ako bolo uvedené vyššie, meduloblastóm má vysoký sklon k lokálnej infiltrácii leptomeningov, ako aj k šíreniu cez subarachnoidálny priestor, zahŕňajúci komory, cerebrálnu konvexitu a leptomeningeálne povrchy chrbtice. Následne je potrebné uviesť do rezonancie celú kraniospinálnu os.

Účelom chirurgického zákroku je odstrániť čo najviac hmoty predstavovanej léziou. V skutočnosti majú pooperačné reziduálne nádory za následok horšiu prognózu. Predzvesťou nepriaznivej prognózy je aj prítomnosť nádorových buniek v likvore či rezonančný záchyt leptomeningeálnych metastáz. Samotná operácia zvyčajne nie je liečebná. V niektorých prípadoch však môže dôjsť k terapeutickému ožiareniu kraniospinálnej osi, zameranej na primárne miesto nádoru. Pridanie chemoterapie po rádioterapii zvyšuje rýchlosť vyliečenia. Spolu s vinkristínom sa používajú lieky na báze platiny (cisplatina alebo karboplatina), etopozid a alkylačné činidlo (cyklofosfamid alebo lomustín). Pri vhodnej liečbe sa prípady dlhého prežitia viac ako 3 roky u pacientov s meduloblastómom pohybujú vo veku od 60 do 60 rokov a 80 Percento.

Meningiómy

Zobrazovanie mozgovej metastázy melanómu magnetickou rezonanciou

Histológia meningiómu

Meningiómy sú najbežnejšie intrakraniálne vonkajšie alebo extraaxiálne nádory mozgu, ktoré vznikajú z buniek arachnoidálnej membrány, ktorá lemuje mozog a miechu. Výskyt tejto neoplázie je asi 2 prípady za rok na 100 000 obyvateľov. Častejšie sa vyskytujú u žien v šiestej a siedmej dekáde. Ich frekvencia je vyššia u pacientov s neurofibromatózou 2. typu. Strata chromozómu 22 je charakteristický pre meningiómy, aj keď prognostický význam tohto nálezu je zatiaľ nejasný.

Pacienti s meningiómom môžu mať symptómy typické pre masívnu léziu lebky, vrátane záchvatov a fokálnych neurologických deficitov. Keďže meningióm môže byť aj asymptomatický, niekedy sa zistí na počítačovej tomografii a magnetickej rezonancii z iných dôvodov. Tento rezonančný nádor má charakteristický vzhľad, zvyčajne pozostáva z rovnomerného zosilnenia kontrastu pozdĺž dury s jasným oddelením od mozgového parenchýmu. Ďalším znakom, aj keď nie je prítomný vo všetkých prípadoch, je takzvaný „durálny chvost“, ktorý predstavuje vydutina, ktorá presahuje léziu a označuje bod ukotvenia v dure. Mnoho náhodne objavených meningiómov nevyžaduje liečbu v čase počiatočnej diagnózy. Ak sa zistí, že pacient má významný hromadný účinok, bez ohľadu na to, či sú prítomné symptómy alebo nie, liečbou voľby je zvyčajne úplná resekcia. V štúdiu Mayo Clinics porovnávajúc mieru kontroly nádoru po chirurgickej resekcii a rádiochirurgii u pacientov s malým až stredne ťažkým intrakraniálnym meningiómom a bez symptómov hromadného účinku viedla rádiochirurgia k lepšej kontrole (98 oproti 88 percent) a s menším počtom komplikácií (10 oproti 22 percent) v porovnaní s chirurgickým odstránením.

Primárne lymfómy CNS

Horizontálne $T_{1}$-MRI primárneho lymfómu CNS v sagitálnej rovine

Primárny lymfóm centrálneho nervového systému predstavuje asi 2 percenta na 3 percent všetkých mozgových nádorov u pacientov s normálnym imunitným systémom. Častejšie sa vyskytujú u mužov nad 55 rokov až 60 rokov. Takmer polovica všetkých lymfómov sa vyskytuje u pacientov nad 60 rokov a asi štvrtina u pacientov nad 70 rokov rokov hore. Zdá sa, že výskyt stúpa s vekom, ale dôvod je stále nejasný. Pacienti s oslabeným imunitným systémom sú vystavení vyššiemu riziku vzniku lymfómu CNS, takže tí, ktorí majú transplantovaný orgán, majú vrodenú imunodeficienciu alebo autoimunitné ochorenie, alebo sú infikovaní vírusom ľudskej imunodeficiencie. Mozgové lymfómy spojené s HIV sú spojené s vírusom Epstein-Barrovej, najmä u pacientov s počtom CD4 lymfocytov pod 500 buniek za kubických milimetrov v krvi. Väčšina lymfómov CNS sú difúzne veľkobunkové lymfómy typu B.

$T_{1}$-MRI primárneho lymfómu CNS v sagitálnej rovine

čelný $T_{1}$-MRI primárneho lymfómu CNS

Pacienti trpia rôznymi charakteristickými príznakmi fokálnej alebo multifokálnej masívnej lézie. MRI zvyčajne ukazuje nádory s homogénnym zvýšením kontrastu v hlbokej periventrikulárnej bielej hmote. Pre pacientov s oslabeným imunitným systémom je typická multifokálnosť a nehomogénne zosilnenie. Analýza lymfómu CNS je mimoriadne dôležitá v diferenciálnej diagnostike neoplázie mozgu. Je potrebné poznamenať, že podávanie kortikosteroidov môže viesť k úplnému vymiznutiu zosilnenia, čo sťažuje diagnostiku lézií. V dôsledku toho, ak sa pri diferenciálnej diagnóze uvažuje o lymfóme CNS, je potrebné vyhnúť sa kortikosteroidom, pokiaľ hromadný účinok nespôsobuje u pacienta vážny a bezprostredný problém. Biopsia podozrivej lézie je rozhodujúca. Na rozdiel od systémového veľkobunkového B-lymfómu, pri ktorom je účinná chemoterapia aj rádioterapia a liečba lokalizovaných lézií je kuratívna, lymfóm centrálneho nervového systému typicky reaguje na počiatočnú terapiu, ale potom sa recidivuje. Rovnako ako pri systémovom lymfóme je úloha chirurgického zákroku primárne obmedzená na získanie vhodných vzoriek tkaniva na diagnostiku.

V minulosti sa radiačná terapia podávala na celý mozog (panencefalická). Medián prežitia je asi 12 mesiacov aj s lokalizovanými léziami. Recidíva zvyčajne postihuje miesto predchádzajúceho postihnutia, ako aj iné oblasti. Reakcie na chemoterapiu sú sľubnejšie. Klinické štúdie, v ktorých sa ako prvá liečba použila vysoká dávka samotného metotrexátu a rádioterapia bola odložená až do času relapsu alebo progresie, ukázali lepšie celkové prežívanie ako samotná rádioterapia. Ešte efektívnejšia bola kombinácia metotrexátu, vinkristínu, prokarbazínu, intratekálneho metotrexátu, cytarabínu a panencefalickej rádioterapie a cytarabínu, prípadne použitie intraarteriálnej chemoterapie s intraarteriálnym metotrexátom, intravenózne injekčným cyklofosfamidom a etopozidom po úprave krvi mozgová bariéra s manitolom. Medián prežitia pri liečbe metotrexátom bol 24 do 40 mesiacov oveľa viac ako pri samotnej rádioterapii (rozsah 24 kým 40 mesiacov). V niektorých prípadoch sa radiačná terapia používa iba pri relapsoch, keď dôjde k počiatočnej regresii s chemoterapiou. Boli hlásené aj prípady dlhého prežitia bez rádioterapie.

Panencefalická radiačná terapia je spojená s vysokým rizikom rozvoja demencie alebo leukoencefalopatie. Toto riziko by sa mohlo znížiť vyvinutím účinných stratégií kontroly nádorov, ktoré sa vyhnú panencefalickej rádioterapii. Počiatočná terapia u pacientov s oslabeným imunitným systémom je zameraná na zníženie príčin imunosupresie. Prognóza u týchto pacientov je zvyčajne horšia ako u pacientov s normálnym imunitným systémom. V dôsledku sprievodných nádorových infekcií a všeobecne suboptimálneho fyzického stavu sa u týchto imunosuprimovaných pacientov často nedá vykonať chemoterapia. Rovnako ako u iných mozgových nádorov, odpoveď na liečbu závisí od veku a fyzického stavu.

Metastatické nádory centrálneho nervového systému

Metastázy v mozgu

Mozgové metastázy sú najčastejšími intrakraniálnymi novotvarmi u dospelých, sú desaťkrát častejšie ako primárne mozgové nádory. Stúpajú po 20 do 40 percent dospelých s rakovinou a sú spojené najmä s rakovinou pľúc a prsníka a melanómom. Tieto lézie sú výsledkom šírenia rakovinových buniek krvným obehom a najčastejšie sa vyskytujú na križovatke šedej a bielej hmoty, kde sa mení prierez krvných ciev a zachytáva embólie nádorových buniek. 80 percento lézií sa vyskytuje v mozgových hemisférach, 15 percent v mozočku a 5 percent v mozgovom kmeni. Asi 80 percent pacientov má v anamnéze systémovú rakovinu a 70 percent má viaceré metastázy v mozgu.

Horizontálne $T_{2}$-Zobrazovanie mozgovej metastázy melanómu magnetickou rezonanciou

V diagnostike a manažmente týchto lézií sa nedávno dosiahol významný pokrok, výsledkom čoho je lepšie prežívanie a kontrola symptómov. Nástup príznakov a symptómov je podobný ako pri iných masívnych léziách v mozgu. Diagnostická metóda voľby je magnetická rezonancia s použitím kontrastných látok. Literatúra uvádza ekvivalentné výsledky pre chirurgiu a rádiochirurgiu. Posledne menované sa javí ako pohodlnejšie, efektívnejšie a bezpečnejšie pre malé lézie alebo v oblastiach neprístupných pre operáciu. Rádiochirurgia je rozumnou alternatívou pre pacientov, ktorí nemôžu byť operovaní zo zdravotných dôvodov. Operácia je však jednoznačne optimálnou metódou na získanie tkanív na diagnostiku a na odstránenie lézií, ktoré spôsobujú masový efekt. Preto je lepšie považovať rádiochirurgiu a chirurgiu za dve komplementárne, ale odlišné metódy, ktoré sa majú použiť v závislosti od rozdielnej situácie pacienta. Za takmer 50 percento pacientov s jednou alebo dvoma mozgovými metastázami nie je kandidátmi na chirurgické odstránenie z dôvodu neprístupnosti lézií, rozsahu systémového ochorenia alebo iných faktorov. Týmto a ďalším pacientom s mnohopočetnými metastázami sa zvyčajne ponúka panencefalická radiačná terapia ako štandardná starostlivosť.

V skutočnosti dosiahnuť až takmer 50 percent z nich touto terapiou zlepšenie neurologických symptómov a 50 do 70 percent nápadná reakcia. Chemoterapia sa zriedka používa predovšetkým na metastázy v mozgu.

U väčšiny pacientov s mozgovými metastázami je medián prežitia len štyri až šesť mesiacov po panencefalickej radiačnej terapii. Avšak pacienti mladší ako 60 rokov s diskrétnymi léziami a kontrolovaným systémovým ochorením môžu dosiahnuť dlhšie prežitie, pretože dokážu tolerovať agresívnejší liečebný prístup.

Meningeálne metastázy

Histogram meningeálnych metastáz

Okolo 5 u percent pacientov s nádorom možno diagnostikovať metastázy mäkkých mozgových blán (leptomeninges encephali). Najčastejšie sa vyskytujú pri melanóme, rakovine prsníka a pľúc v dôsledku šírenia nádorových buniek krvným obehom. Malígne bunky sa potom šíria po celom centrálnom nervovom systéme (CNS), vo všeobecnosti prostredníctvom mozgovomiechového moku, bežne známeho ako mozgová tekutina.

Meningeálne metastázy môžu okrem iného spôsobiť jeden alebo viacero z nasledujúcich príznakov a symptómov: • lokálne poškodenie nervov, ako je paralýza hlavových nervov, motorická slabosť a radikulopatie, parestézia a bolesť, • priama invázia do mozgu alebo miechového tkaniva, • porucha krvných ciev v mozgu a chrbtici s fokálnymi neurologickými deficitmi a/alebo záchvatmi, • Prekážky normálneho prietoku cerebrospinálnej tekutiny s bolesťami hlavy a zvýšeným intrakraniálnym tlakom, • Poruchy normálnej funkcie mozgu, ako je encefalopatia a/alebo • perivaskulárna infiltrácia nádorovými bunkami s následnými symptómami ischémie a apoplexie.

Diagnózu možno stanoviť vyšetrením mozgovomiechového moku alebo magnetickou rezonanciou mozgu a miechy. Prítomnosť malígnych buniek sa môže merať pri 50 percent pacientov je možné identifikovať. Aspoň 10 percent pacientov s leptomeningeálnym postihnutím zostáva cytologické vyšetrenie negatívne. Zvýšením počtu lumbálnych vpichov na šesť a množstva odobranej tekutiny na 10 Mililiter na punkciu môže zvýšiť možnosť pozitívnej diagnózy. V cerebrospinálnom moku je koncentrácia proteínov zvyčajne vysoká, koncentrácia glukózy môže byť nízka v prítomnosti pleocytózy. Rádiografická štúdia môže ukázať hydrocefalus bez masívnej lézie alebo difúzneho zväčšenia leptomeningov.

Bez terapie je medián prežitia 4 do 6 týždňov, so smrťou v dôsledku progresívneho neurologického zhoršenia. Leptomeningeálne metastázy sú často prejavom konečného štádia hlavného ochorenia a najvhodnejším riešením môže byť symptomatická liečba. Kortikosteroidy a analgetiká poskytujú dočasnú úľavu. Liečba sa môže ponúknuť pacientom s minimálnym systémovým ochorením a prijateľným celkovým fyzickým stavom na zmiernenie symptómov a predĺženie prežitia.

Medián prežitia možno zlepšiť rádioterapiou na symptomatické miesta a objemnejšie choré oblasti identifikované röntgenom a intratekálnou terapiou metotrexátom, cytarabínom a tiotepou, vykonanou lumbálnou punkciou alebo Ommaya katétrom, od 3. dňa 6 mesiace sa zvyšujú.

Hlavnou komplikáciou intratekálnej liečby na báze metotrexátu je nekrotizujúca leukoencefalopatia, ktorá sa môže vyvinúť po mesiacoch liečby u tých niekoľkých pacientov, ktorí sa môžu tešiť z predĺženého prežívania. Tento zničujúci toxický účinok je obzvlášť častý u pacientov, ktorí predtým alebo súbežne podstúpili rádioterapiu s intratekálnou liečbou metotrexátom.

Bolesť a terminálna starostlivosť

Paliatívna starostlivosť je špeciálna forma starostlivosti určená na zlepšenie kvality života pacientov trpiacich závažným alebo život ohrozujúcim ochorením, akým je rakovina. Cieľom paliatívnej starostlivosti nie je vyliečiť, ale čo najskôr predchádzať alebo liečiť symptómy a vedľajšie účinky choroby a jej liečbu, ako aj psychické, sociálne a duchovné problémy s ňou spojené. Paliatívna starostlivosť je známa aj ako komfortná starostlivosť, podporná starostlivosť a manažment symptómov.

Paliatívna starostlivosť sa poskytuje počas pacientovho zážitku s rakovinou. Zvyčajne sa začína diagnózou a pokračuje liečbou, následnou starostlivosťou a koncom života.

Externé odkazy

• www.cochrane.org/pt/evidence – COCHRANE - Neuro-Oncology Group
• www.eano.eu – European Association of Neuro-Oncology
• https://www.eortc.org/research_field/brain/ – The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)

Literatúra

Medicínsky portál

• Jan C. Buckner et al., Central Nervous System Tumors, Mayo Clinic Proceedings, Jg. 82, 2007, lado 1271-1286
• Lisa M. DeAngelis et al., Intracranial Tumors. Diagnosis and Treatment, Dunitz London, 2002, ISBN 1-901865-37-1
• D. N. Louis et al., WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, Genf, 2007, ISBN 978-92-832-2430-3
• Richard Pazdur et al., Cancer management. A multidisciplinary approach. Medical, surgical, & radiation oncology, UBM Medica, 2010, ISBN 978-0-615-41824-7
• Jerome B. Posner, Neurologic Complications of Cancer, Davis, Philadelphia, 1995, ISBN 0-8036-0006-2
• Rüdiger Schenk, Neuroonkologische Therapiekonzepte zur Behandlung von Astrozytomen höheren Malignitätsgrades und Rezidivlokalisation, Regensburg, 2019
• Uwe Schlegel et al., Neuroonkologie, 2. erw., Thieme, Stuttgart, 2003, ISBN 3-13-109062-6
• Jörg-Christian Tonn et al., Oncology of CNS Tumors, Springer, Berlin, 2010, ISBN 978-3-642-02873-1