Syndróm spánkového apnoe

Nákres uzáveru dýchacích ciest počas spánkového apnoe - pokles mäkkého podnebia dozadu.

Syndróm spánkového apnoe je porucha spánku, charakterizovaná opakovanými apnoickými epizódami (zastavením dýchania), ktoré sú sprevádzané znížením nasýtenia tepennej krvi kyslíkom a prebúdzacími reakciami. Následkom je fragmentácia spánku a narušenie fyziologických vzťahov medzi spánkom, respiračným a kardiovaskulárnym systémom.

Typy spánkového apnoe

Spánkové apnoe postihuje podľa rôznych odhadov až do 20% mužov a 10% žien v dospelom veku.

• Najčastejšie (80%) je obštrukčné spánkové apnoe (OSA), spôsobované kolapsom  a uzáverom horných dýchacích ciest následkom ochabnutia príslušných svalových skupín počas spánku.
• Zriedkavejšie (10%) je centrálne spánkové apnoe (CSA), ktoré je následkom prerušenia aktivity dýchacieho centra v mozgu počas spánku.
• Zmiešané spánkové apnoe postihuje zvyšných 10% pacientov.

Obštrukčné spánkové apnoe (OSA)

Je vyvolané kolapsom horných dýchacích ciest v oblasti hltanu počas spánku s obmedzením prietoku vzduchu (k čomu predisponujú aj vrodené anatomické abnormality). Nasleduje pokles saturácie krvi kyslíkom a reflexnými regulačnými mechanizmami pokles tepovej frekvencie a krvného tlaku. Reflexné zvýšenie dychového úsilia vedie k mikroprebudeniu, zvýšeniu tonusu svalov horných dýchacích ciest a k ich uvoľneniu. Po zaspaní sa cyklus opakuje.

Najvýznamnejší rizikový faktor pre vznik spánkového apnoe je obezita - vyskytuje sa až u 40% obéznych osôb a naopak, 70% pacientov s obštrukčným spánkovým apnoe obéznych. Muži sú postihnutí dvakrát častejšie, ako ženy a výskyt stúpa s vekom. Obštrukčné spánkové apnoe je rizikovým faktorom pre vznik srdcovocievnych ochorení (aterosklerózy, artériovej hypertenzie, srdcového zlyhania a ďalších) a zhoršuje prognózu pacientov s respiračnými ochoreniami (napr. chronickou obštrukčnou chorobou pľúc - ChOChP) a srdcovocievnymi ochoreniami (ischemická choroba srdca, cievne mozgové príhody). Syndróm spánkového apnoe sa vyskytuje u približne polovice pacientov so srdcovým zlyhaním.

Príznaky a diagnostika

U pacientov bývajú počas spánku pozorované prestávky v dýchaní (apnoické pauzy) a chrápanie. Postihnutý máva pocit dusenia v spánku, sucho v ústach, spánok býva prerušovaný. Cez deň býva nevyspatý, depresívny, unavený, ráno máva bolesti hlavy, trpieva na pálenie žáhy a poruchu sexuálnych funkcii. Typický pacient je obézny, s krátkym širokým krkom. K definitívnemu určeniu diagnózy je nevyhnutné polysomnografické vyšetrenie (PSG), zahrňujúce celonočný záznam elektroencefalogramu, elektrookulogramu, elektromyogramu, elektrokardiogramu, prietoku vzduchu nosom a ústami, vyšetrenia pohybov hrudníka, oxymetrie a akustických prejavov - chrápania, prípadne ďalších parametrov, napríklad krvného tlaku, meranie koncentrácie kysličníka uhličitého v krvi atď. Závažnosť sa hodnotí na základe počtu výskytu epizód nedostatočného dýchania (apnoe a hypopnoe) za hodinu počas spánku, počtu prebúdzacích reakcii, miery ospalosti počas dňa. Hodnotí sa tiež čas v noci, strávený v desaturácii (s nedostatočnou hladinou kyslíka v krvi).

Pri ľahkom stupni obštrukčného spánkového apnoe býva 5-15 apnoických epizód s prebúdzaním za hodinu, stredne ťažkom 15 - 30 epizód za hodinu a pri ťažkom viac ako 30 epizód za hodinu spánku.  

Liečba

Maska prístroja pre CPAP

Liečba obštrukčného spánkového apnoe sa zameriava na udržanie priechodnosti dýchacích ciest. Patrí k nej redukcia nadmernej hmotnosti, zanechanie fajčenia a požívania alkoholu. Pacienti majú spávať pravidelne, pohodlne, dostatočne, nie na chrbte, bez používania liekov (hypnotík, sedatív). Anomálie horných dýchacích ciest treba operačne upraviť, prípadne odstrániť zväčšené mandle (adenotómia, tonsilektómia). Štandardnou liečbou pacientov s obštrukčným spánkovým apnoe stredného a ťažkého stupňa je neinvazívna umelá pľúcna ventilácia. Pri nej je v dýchacích cestách udržiavaný trvalo zvýšený tlak, ktorý ich udržiava otvorené. O správnu úroveň tlaku sa stará prístroj (ventilátor) v režime CPAP (Continous Positive Airway Pressure) alebo BiPAP (bilevel - zvýšenie tlaku na dvoch úrovniach). Pacient dýcha cez tvárovú masku. Popri neinvazívnej pľúcnej ventilácii je možné použiť aj farmakologickú liečbu modafinilom, ktorej účinok sa však považuje za neistý.

Centrálne spánkové apnoe (CSA)

Centrálne spánkové apnoe je následkom prerušovania aktivity dýchacieho centra v mozgu.  Rozdeľuje sa na dva typy:

• hyperkapnický typ je spojený s hypoventiláciou - zníženou intenzitou dýchania, v dôsledku čoho sa v krvi hromadí kysličník uhličitý (hyperkapnia), ale vzostup jeho obsahu v krvi nedostatočne stimuluje dychové centrum v mozgu,  ktoré pri hyperkapnii zvyšuje intenzitu dýchania. Príčinou býva poškodenie mozgu, napríklad následkom náhlej cievnej mozgovej príhody.
• nehyperkapnický typ je častejší a charakterizuje ho nestabilita regulácie dýchania s nadmernou odpoveďou na obsah kysličníka uhličitého v krvi. Vyskytuje sa napríklad u jedincov vo vysokých nadmorských výškach, u pacientov so zlyhaním srdca, pri zlyhaní obličiek a pri poškodení centrálnej nervovej sústavy.

Príznaky a diagnostika

Pacienti s nehyperkapnickým centrálnym spánkovým apnoe bývajú cez deň spaví, nezvládajú namáhavejšie činnosti a v noci sa budia na dýchavicu, ktorá býva aj príznakom srdcového zlyhania. Niekedy sa u nich objavuje periodické dýchanie Cheyne-Stokesovho typu s kolísavou intenzitou až prestávkami v dýchaní. Často je prvým príznakom až akútna respiračná insufficiencia (akútne zlyhanie dýchania).

Liečba

Centrálne spánkové apnoe býva prejavom iného závažného ochorenia - mozgovej aterosklerózy alebo ischemickej choroby srdca so zlyhávaním a v prvom rade je potrebné liečiť toto ochorenie. U pacientov so srdcovým zlyhávaním vedie liečba spánkového apnoe s použitím neinvazívnej podpornej ventilácie k zlepšeniu srdcového zlyhávania. Pri centrálnej hypoventilácii bez epizód zastavenia dýchania sa používa aj dlhodobá oxygenoterapia (podávanie kyslíka).

Zdroje

• Dorková, Z., Tkáčová, R.: Spánkové poruchy dýchania. Via Practica, 2007, ročník 4, číslo 7/8, str. 364-367, Solen Bratislava. Dostupné online: http://www.solen.sk/pdf/58a8ede7548151a9c74a40a5e0ec55e1.pdf Archivované 2018-12-20 na Wayback Machine
• Habsdová, M.: Syndrom obstrukční spánkové apnoe. Interní medicína pro praxi, 2010, 12(3), str. 148 - 151, Solen Bratislava. Dostupné online: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/03/08.pdf