Endometriálny karcinóm

z Wikipédie, slobodnej encyklopédie
Prejsť na: navigácia, hľadanie
Endometriálny karcinóm
Endometrial adenocarcinoma gross.jpg
Endometriálny karcinóm s prerastaním do svaloviny maternice. Pooperačný preparát.
Klasifikácia
MKCH-10 C54: Zhubný nádor tela maternice
C54.1: endometrium (odkaz)
Klinický obraz
Postihnutý systém maternica

Star of life3.svg Pozri aj Medicínsky portál

Endometriálny karcinóm alebo karcinóm endometria je zhubný nádor vnútornej výstelky dutiny materniceendometria. Celosvetovo je siedmym najčastejším zhubným ochorením, oveľa častejším (až desaťnásobne) vo vyspelých, ako v rozvojových krajinách. V Severnej Amerike a Európe je najčastejším zhubným nádorom ženského genitálu a štvrtým najčastejším zhubným nádorom vôbec.[1] V posledných rokoch jeho výskyt rastie, no predlžuje sa zreteľne i doba prežívania (5 – ročné prežívanie vo viac ako 80% prípadov).

Najčastejšie sa vyskytuje u starších žien po menopauze, čo je aj príčinou jeho včasného záchytu a dobrej prognózy (objavenie sa krvácania z rodidiel u ženy po menopauze). K ďalším rizikovým faktorom patrí dlhodobá terapia estrogénmi, obezita, bezdetnosť (závažnejší v spojení s neplodnosťou), liečba Tamoxifenom.[2] Naopak riziko znižujú početné pôrody (ochranný účinok progesteronu), fajčenie a užívanie hormonálnej antikoncepcie.

Patológia[upraviť | upraviť zdroj]

Približne 80% všetkých endometriálnych karcinómov je čisto žľazového typu. WHO klasifikácia rozoznáva nasledovné typy:[3]

  • Endometrioidný adenokarcinóm (50%, väčšinou nízky až stredný stupeň malignity)
    • typ s epidermoidnou diferenciáciou (adenoakantóm)
    • viloglandulárny typ
    • sekrečný typ
    • s bunkami s cíliami
  • Mucinózny adenokarcinóm
  • Serózny adenokarcinóm/papilárny serózny karcinóm (18%, vysoký stupeň malignity, najagresívnejší typ)
  • Svetlobunkový karcinóm (1 – 6%, vysoký stupeň malignity)
  • adenoskvamózny karcinóm (8%)
  • epidermoidný karcinóm
  • karcinóm z prechodných buniek
  • malobunkový karcinóm
  • nediferencovaný karcinóm

Značná časť prípadov karcinómov z nižším stupňom malignity vzniká postupnou transformáciou z endometriálnej hyperplázie, ktorá sa preto považuje za prekancerózu; jej rozvoj je spojený s dlhodobou stimuláciou estrogénmi.

Naopak asi 10% karcinómov má vysoký stupeň malignity, nemajú vzťah k estrogénu a sú spojené skôr s atrofiou endometria.

V 8% prípadov je endometriálny karcinóm spojený s ovariálnym karcinómom. Metastazuje prevažne lymfogénnou cestou do intrapelvických lymfatických uzlín (najskôr obturátorové, neskôr LU pozdĺž vonkajších a spoločných iliackých ciev a paraaortálne). Izolované postihnutie paraaortálnych LU je vzácne.

Príznaky[upraviť | upraviť zdroj]

Najčastejším a základným príznakom je objavenie sa abnormálneho krvácania z maternice, najčastejšie u ženy po menopauze. Takéto krvácanie môže mať veľké množstvo iných príčin, no je to včasný a zároveň výrazný príznak, ktorý rýchlo ženu privedie ku gynekológovi. Výsledkom je včasná diagnóza tohoto ochorenia a následne jeho dobrá prognóza.

Diagnostika[upraviť | upraviť zdroj]

Ultrazvuk[upraviť | upraviť zdroj]

Pri abnormálnom gynekologickom krvácaní je metódou prvej voľby transvaginálne sonografické vyšetrenie (USG). Hrúbka endometria u ženy po menopauze nepresahuje 5 mm (obe vrstvy dohromady). O tom, či žena s abnormálnym krvácaním a normálnou hrúbkou endometria zistenou pri UZV vyšetrení má alebo nemá podstúpiť ďalšie invazívne vyšetrenia, sa vedie v súčasnosti diskusia.[4][5]

USG má menší význam u žien po menopauze užívajúcich estrogény a žien v plodnom veku, pretože hrúbka endometria je u nich menlivá.

Biopsia endometria[upraviť | upraviť zdroj]

Jednoduchý invazívny test, spočívajúci v odobratí drobného útržku endometria na histologické vyšetrenie.[6] Niekedy je nutné pristúpiť až ku kyretáži pod hysteroskopickou kontrolou. Vzhľadom na riziko rozsevu nádorových buniek po pobrušnici by sa nemala vykonať u žien, kde je z predchádzajúcich vyšetrení vysoké podozrenie na endometriálny karcinóm.

Magnetická rezonancia[upraviť | upraviť zdroj]

Cieľom vyšetrenia je stanoviť rozsah primárneho nádoru, najmä stupeň jeho prerastania do svaloviny maternice. Základom sú T2 vážené sekvencie v troch na seba kolmých rovinách (sagitálna, axiálna v rovine dlhej osi tela maternice, koronárna – kolmá na dlhú os) a T1 vážená sekvencia po podaní kontrastnej látky v aspoň jednej z rovín. Nádor sa po jej podaní sýti menej ako okolité endometrium (je hypointenzný). Ideálne je použiť dynamické vyšetrenie po podaní k.l. s použitím 2D ultra-rýchlych sekvencii (napr. VIBE alebo turboFLASH) z dôvodu časového rozdielu medzi postkontrastným sýtením vnútornej a vonkajšej vrstvy svaloviny – ideálny čas je 120 – 150 sekúnd po podaní, kedy je najlepší kontrast medzi nádorom a výrazne sa sýtiacou vnútornou vrstvou svaloviny maternice. Keďže 3D sekvencie vzhľadom na svoju fyzikálnu konfiguráciu majú rozhodujúcu fázu zberu údajov v polovici svojho priebehu, ak sa použije 5 minút trvajúca 3D sekvencia, tak tomuto ideálnemu času plne vyhovuje.[7]

Karcinóm endometria je v T2 vážení v porovnaní s myometriom hyperintenzný, v porovnaní s endometriom mierne hypointenzný. Ak je nádor malý a má charakter polypu v dutine maternice, je odlíšenie jeho zhubnosti alebo nezhubnosti často problematické. Nezhubné polypy endometria obsahujú centrálne fibrotické jadro, ktoré má nižšiu intenzitu ako periféria polypu – tento nález je však málo špecifický a teda nespoľahlivý.

Pre prerastanie karcinómu do svaloviny maternice je charakteristická nepravidelná kontúra hranice endometrium-junkčná zóna v T2 vážení a v T1 vážení po podaní k.l. alebo až prerušenie junkčnej zóny; ako hlboká invázia sa označuje prerastanie viac ako polovice hrúbky myometria. Podozrenie na infiltráciu endocervikálnych žliaz vyvoláva šírenie signálovej intenzity charakteristickej pre tumor z dutiny maternice do endocervikálneho kanála s jeho rozšírením, a porušenie kontúry endocervikálneho epitelu. Stromálna invázia sa zobrazí v podobe prerastania karcinómu do hypointenznej svaloviny (junkčnej zóny) krčka maternice.

Posudzovanie postihnutia lymfatických uzlín panvy použítím kritéria veľkosti uzliny nad 10 mm v krátkej osi má nízku senzitivitu (cca 50%).[8] Senzitivita sa bohužiaľ u tohoto typu karcinómu významnejšie nezvyšuje ani používaním špeciálnej kontrastnej látky na báze USPIO.[9]

Počítačová tomografia[upraviť | upraviť zdroj]

Počítačová tomografia sa dá použiť ako alternatívna, ale menej presná metóda na určenie rozsahu karcinómu endometria. Najmä nedokáže tak presne určiť stupeň a rozsah invázie carcinómu do svaloviny maternice a do oblasti krčka.

Staging[upraviť | upraviť zdroj]

Určenie štádia endometriálneho karcinómu je pred samotnou operáciou a histologickým vyšetrením nepresné až 20% prípadov.[10] Základom stagingu je FIGO a TNM klasifikácia:

TNM FIGO
TX  –  Primárny nádor (TU) sa nedá posúdiť
T0  –  Bez dôkazu prítomnosti primárneho TU
Tis  –  Karcinóm in situ
T1 štádium I TU ohraničený na telo maternice
T1a IA TU ohraničený na endometrium
T1b IB Infiltrácia menej ako 1/2 hrúbky svalovej vrstvy (myometrium)
T1c IC Infiltrácia viac ako 1/2 hrúbky myometria
T2 štádium II Postihnutie krčka maternice (TU sa nešíri mimo maternicu)
T2a IIA TU postihuje len žľazovú (endocervikálnu) časť krčka maternice
T2b IIB TU infiltruje strómu krčka maternice
T3 a/alebo N1 štádium III Šírenie TU mimo maternice, ohraničené na panvu (bez postihnutia konečníka alebo močového mechúra)
T3a IIIA Postihnutie serózy (viscerálneho peritonea) maternice a/alebo adnex a/alebo pozitívna cytológia z peritoneálneho výplachu
T3b IIIB Šírenie TU do pošvy (priame prerastanie alebo mts)
T3c IIIC Metastázy do intrapelvických a/alebo paraaortálnych lymfatických uzlín (LU)
štádium IV
T4 IVA Šírenie do močového mechúra a/alebo konečníka
M1 IVB vzdialené metastázy (s výnimkou mts do vagíny, peritonea panvy a adnex)

K určeniu rozšírenia choroby mimo panvu sa používa počítačová tomografia, rozsah nádorového ochorenia v maternici je dobre posúditeľný transvaginálnou ultrasonografiou. Za najpresnejšiu metódu predoperačného určenia stupňa prerastania nádoru do myometria sa dnes považuje MRI.[11]

Liečba[12][upraviť | upraviť zdroj]

Chirurgická liečba[upraviť | upraviť zdroj]

Chirurgická liečba (hysterektómia, obojstranná adnexektómia, v pokročilejších štádiách a vyššom stupni malignity i infrakolická omentektómia a lymfadenektómia) je metódou prvej voľby u pacientiek s málo pokročilým endometriálnym karcinómom. Pri včasnom záchyte a dostatku skúseností je možná i vaginálna hysterektómia s laparoskopickou asistenciou.

Rádioterapia[upraviť | upraviť zdroj]

Rádioterapia pri tomto type zhubného nádoru môže byť tzv. externá (zdroj žiarenia je mimo tela pacientky), alebo tzv. brachyterapia (zdroj žiarenia sa zavádza do tela pacientky – v tomto prípade cez vagínu do dutiny maternice), alebo kombinovaná. Väčšinou sa používa ako adjuvantná (prídavná) liečba, radikálna len v prípade kontraindikácie k operácii (napríklad pre iné vážne ochorenie).

Rádioterapia pred operáciou sa v súčasnosti pri tejto diagnóze štandardne nepoužíva. Pooperačná je však častá, s cieľom zlikvidovať prípadnú mikroskopickú chorobu v oblasti vagíny a lymfatických uzlinách a znížiť tak riziko recidívy.

Celkový rozsah a typ rádioterapie závisí od stagingu a stupňa malignity karcinómu.

Chemoterapia[upraviť | upraviť zdroj]

Chemoterapia je metódou voľby u žien s pokročilým ochorením (vzdialené metastázy). Používa sa kombinácia cisplatina + doxorubicín, karboplatina + paklitaxel. V štádiu klinických skúšok je cielená imunoterapia.

Prognóza[upraviť | upraviť zdroj]

Nezistil sa rozdiel v prežívaní u pacientiek so symptomatickou (chudnutie, bolesti, krvácanie) a asymptomatickou (zistenou kontrolami) recidívou.[13] Napriek tomu sa pacientky kontrolujú: prvé dva roky každé 3 mesiace, ďalšie tri roky každých 6 mesiacov a následne raz ročne.

5 – ročné prežívanie je pri štádiu I 85%, II 75%, III 45% a IV 25%. Karcinómy s vysokým stupňom malignity tvoria len asi 10% všetkých prípadov, ale sú zodpovedné za viac ako 50% všetkých recidív a úmrtí.

Zdroje a referencie[upraviť | upraviť zdroj]

  1. Parkin DM. et all. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 55 (2002): 74-108 *pdf (eng.)
  2. Kaaks R. et all. Obesity, endogenous hormones, and endometrial cancer risk: a synthetic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 11 (2002): 1531–43.
  3. Danihel L. a kol. Karcinóm endometria - histopatologická klasifikácia a charakteristika. Gynekol prax 2005; 3 (1): 9-12.
  4. Smith-Bindman R. et all. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 280 (1998): 1510–17.[1]
  5. Tabor A. et all. Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstet Gynecol 99 (2002): 663–70.[2]
  6. Inštruktážne video biopsie endometria
  7. Baert AL, Knauth M, Sartor K. MRI and CT of the Female Pelvis. Springer, 2007.
  8. Manfredi R. et all. Local-regional staging of endometrial carcinoma: role of MR imaging in surgical planning. Radiology 231 (2004): 372–78.*.pdf (eng.)
  9. Keller T. et all. USPIO-enhanced MRI for preoperative staging of gynecological pelvic tumors: preliminary results. Eur Rad 2004, vol. 14, no6, pp.937-44.
  10. Creasman WT. New gynecologic cancer staging. Gynecol Oncol 58 (1995): 157–58.
  11. Frei K. A. et all. Prediction of deep myometrial invasion in patients with endometrial cancer: clinical utility of contrastenhanced MR imaging – a meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology 216 (2000): 444–49.*.pdf (eng.)
  12. Santin AD et all. Current treatment options for endometrial cancer. Expert Rev Anticancer Ther 4 (2004): 679–89.[3]
  13. Agboola OO et all. Costs and benefits of routine follow-up after curative treatment for endometrial cancer. CMAJ 157 (1997):879–86.*.pdf, eng