Infekcia Clostridium difficile

Clostridium difficile - zobrazenie elektrónovým mikroskopom

Infekcia Clostridium difficile (tiež klostrídiová kolitída alebo enterokolitída, angl. Clostridium difficile infection - CDI) je črevné infekčné ochorenie rôznej závažnosti, ktoré môže prebiehať ako obyčajná hnačka, ale aj ako život ohrozujúca pseudomembranózna kolitída alebo toxické megakolon - bolestivé nafúknutie hrubého čreva s jeho nepriechodnosťou (paralytický ileus) so sekundárnou sepsou. Iným možným prejavom tejto infekcie je rekurentná kolitída s opakovanými záchvatmi hnačiek.

Príčina

Pôvodcom ochorenia je Clostridium difficile (CD), grampozitívna sporulujúca baktéria, ktorá sa bezpríznakovo vyskytuje aj v čreve niekoľkých percent dospelej zdravej populácie a až u 50% detí do 2 rokov (ktoré ešte nemajú na črevnej sliznici väzobné miesta pre klostrídiové toxíny). V súčasnosti je CD najčastejším pôvodcom nemocničných črevných infekcii. Prenáša sa vo forme odolných spór, ktoré kontaminujú pevné povrchy a sú odolné voči bežne používaným dezinfekčným prostriedkom. Ťažké ochorenie spôsobujú kmene, produkujúce dva toxíny, A a B, ktoré poškodzujú črevnú sliznicu aj hlbšie štruktúry. Po zasiahnutí svaloviny a vegetatívneho nervstva vzniká paralytický ileus a v konečnom štádiu k enormnému roztiahnutiu hrubého čreva - toxické megacolon. Takto poškodené hrubé črevo sa stáva priestupným pre všetky črevné baktérie, ktoré zaplavujú organizmus a spôsobujú potenciálne smrteľnú sepsu.

Infekcia Clostridium difficile postihuje predovšetkým starších pacientov na nemocničných oddeleniach, oslabených inou infekciou, zvlášť s rozvráteným prirodzeným osídlením čreva baktériami (bakteriálnou flórou) v dôsledku liečby širokospektrálnymi antibiotikami (t.č. hlavne aminopenicilíny, cefalosporíny a fluorochinolóny). Riziko predstavujú stavy po brušných operáciach, kedy je porušená peristaltika (pohyby čriev, ktoré posúvajú ich obsah), prípadne lieky, ktoré ju spomaľujú a tiež stavy, kedy je porušená slizničná imunita v tráviacom trakte -  nedostatok bielkovín v strave, zápaly čriev atď. Riziko CDI zvyšujú aj lieky, tlmiace vylučovanie žalúdočnej kyseliny, hlavne zo skupiny IPP (inhibítory protónovej pumpy).  Klostrídiová enterokolitída sa u pacienta  môže opakovať, kým sa v čreve neobnoví normálny mikrobiálny ekosystém.

Diagnostika

Kolonoskopický obraz pseudomembranóznej kolitídy (žlté škvrny sú povlaky blanitého vzhľadu - pseudomembrány)

Diagnostika sa rutinne vykonáva dôkazom toxínov A a B metódou ELISA, presnejší je dôkaz špecifického antigénu (glutamát dehydrogenázy - GDH), v sporných prípadoch aj ďalšie, napríklad kultivácia stolice,  PCR vyšetrenie. Sliznica hrubého čreva (latinsky colon), postihnutá pseudomembranóznou kolitídou má charakteristický vzhľad pri kolonoskopickom vyšetrení. Rozšírené črevné kľučky so zhrubnutou stenou sa dajú zobraziť ultrasonograficky alebo rentgenom, ale tento nález nie je špecifický len pre toxické megacolon.

Liečba

Voľba liečby závisí na závažnosti ochorenia. Jej súčasťou je ukončenie liečby antibiotikom, ktoré viedlo ku vzniku CDI a rehydratácia pacienta, trpiaceho hnačkami, prípadne aj infúznou liečbou. Z antibiotík sa používa pri ľahkej a stredne závažnej forme metronidazol, v závažných prípadoch vankomycín (ústami, hoci je to liek určený pre vnútrožilové podanie), prípadne kombinácia týchto antibiotík. V posledných rokoch je k dispozícii veľmi účinný (a drahý) fidaxomycín. V niektorých najzávažnejších akútnych prípadoch je nevyhnutné chirurgické odstránenie postihnutého čreva (kolektómia) ako život  zachraňujúci výkon. Pri recidivujúcich, ináč nezvládnuteľných enterokolitídach býva úspešnou až fekálna transplantácia - aplikácia stolice alebo jej homogenizátu od zdravého darcu sondou alebo klyzmou. Darcovská črevná bakteriálna flóra je schopná rozmnožiť sa v čreve pacienta a potlačiť patogénne mikróby.

Prognóza

Prognóza pacientov s ľahkou formou ochorenia je dobrá, aj keď sú možné rekurencie. Prognóza ťažkých foriem ochorenia je zhoršovaná vysokým vekom pacienta, prítomnosťou iného zápalového ochorenia čreva, poruchou imunity (onkologických a transplantovaných pacientov), podvýživou, dlhým pobytom v lôžkovom zariadení, u pacientov s cukrovkou a zlyhávaním obličiek.

Zdroje

• Husa, P., Beneš, J., Nyč, O.: Klostridiová kolitida - stále narůstající nebezpečí. Interní medicína pro praxi. Solen  Bratislava, 2013, ročník 15, (6-7), str. 201-204. Dostupné online: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2013/06/03.pdf
• Husa, P., Beneš, J., Nyč, O., Polívková, S.: Doporučený postup diagnostiky a léčby kolitidy vyvolané Clostridium difficile. infekce.cz, dostupné online: https://www.infekce.cz/dpCDI14.htm Archivované 2019-03-26 na Wayback Machine, vydané jún 2014, citované 26.3.2019
• Radoňák, J.: Diagnostika a liečba kolitídy spôsobenej Clostridium difficile. Solen Bratislava,   Slovenská chirurgia, 2017, ročník 14, (2-3), str. 49 - 52.  Dostupné online: http://www.slovenskachirurgia.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=7739&magazine_id=17