Priedušková astma

Astmatický záchvat je následkom bronchiálnej obštrukcie

Priedušková astma alebo bronchiálna astma, nepresne astma či záduch, (lat. asthma bronchiale) je chronické zápalové ochorenie dolných dýchacích ciest (priedušnice, priedušiek, priedušničiek) s charakteristickými variabilne sa opakujúcimi symptómami spočiatku reverzibilnej bronchiálnej obštrukcie - bronchospazmami. Je podmienená chronickým zápalom dolných dýchacích ciest s účasťou rôznych buniek (lymfocytov, eozinofilov, neutrofilov a iných), ktorý vedie k hyperreaktivite priedušiek. Výsledkom sú klinické prejavy v zmysle opakujúcich sa epizód dýchavice a piskotov, tiesne na hrudníku a kašľa, zvlášť v noci a nad ránom. Symptómy sa zvyčajne združujú s variabilnou obštrukciou dýchacích ciest, ktorá je reverzibilná buď spontánne alebo vplyvom liečby, spočiatku úplne, neskôr s istým stupňom ireverzibility.

Podstatou astmy je geneticky podmienený sklon k zápalu sliznice, provokovaný celým radom špecifických a nešpecifických vyvolávačov a spúšťačov (alergény, infekcia, chemické a fyzikálne faktory, mikroorganizmy). Zápal sliznice vedie nakoniec k zmene štruktúry - takzvanej prestavbe dýchacích ciest. Následkom je bronchiálna obštrukcia (upchávanie priedušiek), ktoré sa nakoniec stane viac alebo menej nezvratné.

Epidemiológia

Priedušková astma (asthma bronchiale) patrí medzi civilizačné choroby. Celosvetovo postihuje viac ako 300 miliónov jedincov. V priebehu 20. storočia a najmä v jeho druhej polovici sme zaznamenali enormný nárast jej výskytu. Z ochorenia, ktoré postihovalo okolo 0,5 % populácie, sa stala hrozba postihujúca v niektorých končinách sveta až 25 % populácie. Výskyt medzi jednotlivými krajinami je veľmi rozdielny, a napriek významným pokrokom v odhaľovaní príčin (genetické pozadie a vplyvy prostredia, spôsob života), zatiaľ nedokážeme uspokojivo vysvetliť rozptyl prevalencie od 1 do 25% populácie. Na Slovensku sa odhaduje výskyt na 3-5 % populácie celkovo, u detí na 6-7 %.

Klasifikácia

Základná klasifikácia

Vychádza z klinického stavu pred začiatkom dlhodobej liečby:

• intenzity a frekvencie denných a nočných príznakov
• intenzity a frekvencie exacerbácií (vzplanutí) ochorenia
• frekvencie užívania záchranných liekov
• stupňa postihnutia pľúcnych funkcií
• obmedzenia aktivity (akejkoľvek – osobnej, pracovnej...)

Klasifikácia podľa závažnosti

• Intermitentná astma: stav, keď denné symptómy sú prítomné menej ako raz za týždeň, nočné symptómy menej ako dvakrát mesačne, exacerbácie sú mierne a krátke a spirometrické hodnoty FEV1 alebo PEF sú nad 80% referenčných hodnôt a variabilita PEF alebo FEV1 je menšia ako 20%. Pacientov, ktorí v uplynulom roku prekonali dve a viac exacerbácií, ktoré si vyžiadali perorálne kortikosteroidy, treba hodnotiť ako pacientov s perzistujúcou astmou.
• Sezónna astma: príznaky súvisia so sezónnym výskytom alergénov, zvyšnú časť roka sú príznaky mierne alebo žiadne.
• Perzistujúca ľahká astma: má prítomné symptómy častejšie ako raz za týždeň, ale nie denne a nie viackrát denne. Exacerbácie môžu ovplyvňovať aktivitu a spánok pacienta a nočné symptómy sú častejšie ako dvakrát mesačne. Hodnoty FEV1 alebo PEF sú nad 80% referenčnej hodnoty a variabilita PEF alebo FEV1 je medzi 20 – 30%.
• Perzistujúca stredne ťažká astma: má prítomné denné symptómy, nočné symptómy sú častejšie ako raz za týždeň a exacerbácie môžu ovplyvňovať dennú aktivitu a spánok. Pacient má zvýšenú spotrebu uvoľňovačov a funkčné vyšetrenie pľúc (FEV1, PEF) je v rozmedzí medzi 60 – 80% referenčných hodnôt. Variabilita FEV1 alebo PEF je väčšia ako 30%.
• Perzistujúca ťažká astma: je najzávažnejším stupňom; denné symptómy limitujú fyzickú aktivitu chorého a vyskytujú sa časté výrazné exacerbácie. Hodnoty FEV1 alebo PEF sú pod 60% referenčných hodnôt a variabilita PEF alebo FEV1 je väčšia ako 30%

Klasifikácia podľa stupňa kontroly astmy

• Astmu pod kontrolou charakterizujú minimálne alebo žiadne symptómy,  nie sú exacerbácie a potreba užívania uvoľňovačov minimálna. Majú normálne, alebo takmer normálne pľúcne funkcie, životné aktivity sú bez obmedzenia a netrpia na nežiaduce účinky liečby.
• Čiastočne kontrolovaná astma znamená denné príznaky a potrebu záchrannej liečby viac, ako dvakrát týždenne, PEF a FEV1 zhoršené a prípadne aj nočné zobúdzanie a limitáciu aktivít. Exacerbácie sa vyskytujú viackrát ročne.
• Nekontrolovaná astma zahrňuje 3 a viac charakteristík čiastočne kontrolovanej astmy týždenne a exacerbáciu v ktoromkoľvek týždni
• Ťažko liečiteľná astma: u niektorých pacientov nedosiahneme potrebnú úroveň kontroly astmy ani pri intenzívnej a dlhodobej liečbe. Takýchto pacientov je 5-10 %.
• Labilná astma (brittle asthma), prípadne život ohrozujúca astma (near-fatal asthma) sa niekedy nazývajú prípady ťažko liečiteľnej astmy, pri ktorých je priebeh veľmi premenlivý, nestabilný a u pacienta sa vyskytujú viaceré rizikové faktory a faktory predisponujúce k zlej terapeutickej odpovedi.

Príznaky a diagnostika

Astma u mnohých pacientov začína ako suchý dráždivý kašeľ, či pokašliavanie, trvajúce niekoľko týždňov. Príznaky sú menlivé, častejšie v noci, s dlhými bezpríznakovými obdobiami. Bez liečby môže skončiť ako ochorenie s výraznou dýchavicou, prípadne aj s počuteľným hvízdaním pri dýchaní, bolesťami na prsiach. Auskultačný (posluchový) nález na pľúcach je typický, s piskotmi a predĺžením výdychu. Závažné obmedzenie prietoku vzduchu nakoniec vedie až k nálezu "tichých pľúc", ktorý je spojený až s ohrozením života.

Pri funkčnom spirometrickom vyšetrení, okrem parametrov ako FEV1, FEV1% a PEF sa hodnotí charakter krivky prietok-objem, parametre malých dýchacích ciest, reverzibilitu a variabilitu bronchiálnej obštrukcie atď. Bronchoprovokačný test je dôležitý najmä v iniciálnej fáze ochorenia a v diferenciálnej diagnostike. Súčasťou diagnostiky je aj detekcia systémového zápalu. Alergologickým vyšetrením sa potvrdí alebo vylúči atopická senzibilizácia.

Liečba

Cieľom liečby astmy je dosiahnuť a udržať klinickú kontrolu nad ochorením.

Prípravky na liečbu astmy delíme na:

• lieky kontrolujúce astmu (kontrolóry): lieky určené na každodenné dlhodobé užívanie; ich úlohou je udržať astmu klinicky stabilizovanú prostredníctvom protizápalového pôsobenia. Patria sem inhalačné a systémové glukokortikosteroidy (GCS), modifikátory leukotriénov, dlhodobo účinkujúce inhalačné β2-mimetiká v kombinácii s inhalačnými GCS, teofylín s riadeným uvoľňovaním, kromóny, anti-IgE liečba a ďalšie modality redukujúce potrebu steroidov. Inhalačné GCS sú v súčasnosti najúčinnejšou liečbou spomedzi kontrolórov.
• uvoľňovače: lieky používané podľa potreby pri ťažkostiach; účinkujú rýchlo a dokážu zvrátiť bronchokonstrikciu (zúženie priedušiek), čím zabezpečia úľavu od príznakov. Patria sem rýchlo účinkujúce inhalačné β2-mimetiká, inhalačné anticholínergiká, krátkodobo účinkujúci teofylín a krátkodobo účinkujúce perorálne β2-mimetiká.

Použitie antiastmatika v inhalačnej forme

Liečbu podať rôznymi spôsobmi: inhalačne, perorálne alebo parenterálne (subkutánne, intramuskulárne alebo intravenózne). Hlavnou výhodou inhalačnej liečby je, že lieky sa dostávajú do dýchacích ciest priamo, čím dochádza k ich vyššej koncentrácii pri signifikantne nižšom riziku systémových vedľajších účinkov. Inhalačné antiastmatikum sú dostupné vo forme dávkovacích aerosólových inhalátorov (metered-dose inhaler – MDI) spúšťaných tlakom alebo MDI aktivovaných nádychom, práškových inhalátorov (dry powder inhaler – DPI), inhalátorov s jemnými časticami a nebulizátorov (alebo „vlhkých“ aerosólov).

Úloha špecifickej alergénovej imunoterapie (AIT) v liečbe astmy dospelých je limitovaná.

Základom liečby astmy u detí všetkých vekových kategórií je inhalačná liečba. Takmer všetky deti je možné naučiť používať efektívne inhalačnú liečbu.

Astma má na postihnutých jedincov (astmatikov), ich rodiny a spoločnosť signifikantný dopad. Hoci nepoznáme kauzálny liek na astmu, správny manažment, ku ktorému patrí aj partnerský vzťah medzi lekárom a pacientom a jeho rodinou, vo väčšine prípadov ústi do dosiahnutia kontroly astmy. Vzdelávanie by malo byť integrálnou súčasťou všetkých stretnutí medzi  zdravotníkmi a pacientmi a má sa aplikovať u astmatikov všetkých vekových kategórií. Hoci je vzdelávanie u malých detí zamerané prevažne na rodičov, už deti vo veku 3 rokov je možné naučiť jednoduché princípy manažmentu astmy.

Exacerbácia astmy

Exacerbácie astmy (astmatické záchvaty alebo akútna astma) sa prejavujú ako epizódy progresívneho zhoršenia dýchavice, kašľa, pískania na hrudníku, alebo tiesne na hrudníku, alebo ako ich kombinácia. Charakterizuje ich pokles prietoku vzduchu v exspíriu (výdychu). Vznikajú zvyčajne postupne, ale u časti pacientov môže byť nástup veľmi rýchly. Častá je respiračná insuficiencia (nedostatočnosť dýchania).

Exacerbácie astmy môže zapríčiniť veľké množstvo faktorov nazývaných „spúšťače“, ku ktorým patria alergény, vírusové infekcie, škodliviny z prostredia a lieky. Zníženie expozície niektorým z týchto rizikových faktorov (napríklad ukončenie fajčenia, zníženie expozície pasívnemu fajčeniu, zníženie alebo eliminácia expozície škodlivinám pracovného prostredia a vynechanie potravín, aditív a liekov, ktoré sú známe ako spúšťače príznakov), zlepšuje kontrolu astmy a znižuje potrebu medikácie.

Liečba exacerbácie

Ťažké exacerbácie ("status asthmaticus") ohrozujú život pacienta a ich liečba vyžaduje prísne sledovanie: väčšinu pacientov s ťažkou exacerbáciou astmy treba liečiť na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS), pacienti s vysokým rizikom smrti v spojitosti s astmou vyžadujú ešte výraznejšiu pozornosť. Ľahšie exacerbácie spravidla možno liečiť ambulantne. Cieľom liečby je čo najrýchlejšie zlepšiť obštrukciu dýchacích ciest a hypoxémiu a naplánovať prevenciu ďalších relapsov.

Iniciálna liečba exacerbácií zahŕňa opakované podanie rýchlo účinkujúcich bronchodilatancií, skoré podanie systémových glukokortikosteroidov (GCS) a kyslíka.

Ťažké exacerbácie astmy sú život ohrozujúce urgentné stavy. Ich liečba je najbezpečnejšia na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). Nakoľko nález z klinického vyšetrenia nemusí plne korešpondovať so závažnosťou exacerbácie, najmä so stupňom hypoxémie, treba vyšetriť saturáciu kyslíka kyslíka v artériovej krvi a ak to stav pacienta dovolí, urobiť  funkčné vyšetrenie (PEF, FEV1). Monitorovanie saturácie kyslíka (preferenčne pulznou oxymetriou) je užitočné najmä u detí, u ktorých môže byť meranie pľúcnych funkcií zložité. Saturácia kyslíka u detí by normálne mala byť vyššia ako 95%. Saturácia pod 92% znamená potrebu hospitalizácie.

Lieky sa zvyčajne podávajú súčasne s cieľom čo najrýchlejšie ukončiť záchvat:

• Kyslík sa podáva až do dosiahnutia saturácie ≥90% (≥95% u detí).
• Rýchlo účinkujúce inhalačné β2-mimetiká (SABA) treba podávať v pravidelných intervaloch. β2mimetikum formoterol, ktoré má rýchly nástup účinku, je rovnako efektívne, bez zvyšovania vedľajších účinkov. Vlastnosti formoterolu sú zvlášť dôležité z hľadiska jeho použitia v kombinovanom preparáte spolu s budezonidom (patrí medzi GCS), kde poskytuje zvýšenú bezpečnosť a účinnosť v začiatku exacerbácie astmy.
• Ipratrópium sa v ďalšom kroku uprednostňuje pred podaním metylxantínu -  teofylín má minimálnu úlohu v manažmente akútnej astmy.
• Systémové GCS urýchľujú ústup exacerbácie a mali by sa použiť okrem ľahkých exacerbácií vždy. Perorálne podanie GCS je zvyčajne rovnako efektívne. Inhalačné glukokortikosteroidy (ICS)  sú tiež účinné ako časť liečby exacerbácií.
• Podanie adrenalínu môže byť indikované na akútnu liečbu anafylaxie a angioedému, ale nie je rutinne indikované počas exacerbácií astmy.

Tehotenstvo

V tehotenstve sa môže závažnosť astmy meniť, pacientky potrebujú starostlivé sledovanie a niekedy prispôsobenie liečby. Približne u tretiny žien sa astma zhorší, u jednej tretiny je menej závažná a u zostávajúcej tretiny sa v tehotenstve priebeh astmy nemení. S užívaním antiastmatík v tehotenstve sa spájajú obavy laickej verejnosti, ale aj lekárov, ktorí sa astme špeciálne nevenujú.  Ale zle kontrolovaná astma môže mať nežiaduce účinky na plod  a tieto vplyvy sú vo všeobecnosti väčšie ako prípadné účinky užívanej liečby. Celková perinatálna prognóza detí narodených astmatičkám – v prípade, že astma je pod kontrolou – je porovnateľná s prognózou detí narodených ženám bez astmy.

Šport

Veľa aktívnych športovcov je astmatikov. Správna liečba pacientovi umožňuje plnohodnotne športovať. Špecificky je astma nebezpečné ochorenie pre potápačov (riziko rýchleho rozvoja akútnej exacerbácie - potápanie je údajne 40-krát nebezpečnejší šport ako napr. futbal). Špecifický prístup vyžadujú pacienti s astmou indukovanou cvičením (EIA – exercise-induced asthma). Športy, relatívne horšie tolerované astmatikmi sú spojené s vysokou  minútovou ventiláciou a/alebo so studeným suchým vzduchom: dlhé bicyklovanie, behy na dlhé trate, bežecké lyžovanie na dlhé trate, ľadový hokej, basketbal, futbal  (prašnosť), rýchlokorčuľovanie, horolezectvo a vysokohorská  turistika (redší, studenší  vzduch).

Iné projekty

Commons

• Commons ponúka multimediálne súbory na tému Priedušková astma

Externé odkazy

• Všetko o astme a jej liečbe Archivované 2009-08-09 na Wayback Machine

Zdroj

Hrubiško, Martin et al.: Asthma bronchiale - národné smernice pre terapiu. Vydavateľstvo BONUS, Bratislava,  2010, ISBN 978-80-969733-4-7