Karcinóm prsníka

z Wikipédie, slobodnej encyklopédie
Prejsť na: navigácia, hľadanie
Karcinóm prsníka
Klasifikácia
MKCH-10 C50: Zhubné nádory prsníka (odkaz)
Klinický obraz
Príčina vek, nuliparita, vplyv estrogénu, rodinná anamnéza, obezita
Postihnutý systém prsník

Star of life3.svg Pozri aj Medicínsky portál

Karcinóm prsníka je najčastejším zhubným (malígnym) nádorom u žien, postihuje každú dvanástu ženu a jeho výskyt v populácii v celosvetovom meradle neustále narastá. Celosvetový výskyt nie je rovnomerný, najčastejší je v Európe a Severnej Amerike, relatívne zriedkavejší v Južnej Amerike a Japonsku. Najčastejšie sa vyskytuje v období ohraničenom 35. až 75. rokom života ženy. Na Slovensku bolo v roku 2002 zaznamenaných 1945 nových prípadov u žien a 18 u mužov, čo dáva 48,6 prípadov na 100 000 žien a 0,6 prípadu na 100 000 mužov (štandardizované na svetovú populáciu). U slovenských žien ide jednoznačne o najčastejšie zhubné ochorenie.[1]

Klasifikácia[upraviť | upraviť zdroj]

  • C50: Zhubné nádory prsníka
    • C50.0: Prsníková bradavka a dvorček
    • C50.1: Stredná časť prsníka
    • C50.2: Vrchný vnútorný kvadrant prsníka
    • C50.3: Spodný vnútorný kvandrant prsníka
    • C50.4: Vrchný vonkajší kvandrant prsníka
    • C50.5: Spodný vonkajší kvadrant prsníka
    • C50.6: Pazuchová časť prsníka
    • C50.8: Presahujúca lézia prsníka
    • C50.9: Prsník bez špecifikácie

Etiológia (príčiny vzniku)[upraviť | upraviť zdroj]

Príčiny vzniku karcinómu prsníka sú predmetom dlhodobého a intenzívneho vedeckého výskumu. Mnohé nie sú ešte známe alebo je ich pôsobenie nejasné. Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku karcinómu môžeme rozdeliť na 2 veľké skupiny: genetické a negenetické.

Negenetické rizikové faktory[upraviť | upraviť zdroj]

Za najvýznamnejší negenetický rizikový faktor sa považuje estrogén a jeho deriváty. Dlhotrvajúce pôsobenie a vysoké hladiny estrogénu zjavne zvyšujú riziko vzniku karcinómu prsníka; naopak gestagény majú ochranný účinok. To je príčina, prečo sú ženy so včasným nástupom menštruačného cyklu (menarché), neskoro nastupujúcou menopauzou a tie, ktoré nikdy nerodili, vystavené vyššiemu riziku. Gestagény produkované v gravidite (progesterón) urýchľujú diferenciáciu buniek mliečnej žľazy, a tak znižujú riziko rakoviny prsníka.

Jasne je dokázané zvýšené riziko u žien v menopauze, ktoré užívajú estrogény vo forme substitučnej terapie (napr. v rámci prevencie postmenopauzálneho syndrómu alebo osteoporózy). Mierne zvýšené riziko je u žien, ktoré dlhodobo uživajú hormonálnu antikoncepciu, pričom po jej vysadení sa dostáva k normálu až po uplynutí desiatich rokov.

Dokázaným rizikovým faktorom je obezita u žien v plodnom veku. Paradoxne obezita pred nástupom menštruačného cyklu má ochranný efekt, pravdepodobne spôsobený oneskorením a oslabením cyklu. Naopak výrazné zvýšenie telesnej hmotnosti v menopauze je opäť rizikové.

Nezhubné chronické ochorenia mliečnej žľazy (cystická mastopatia, fibrocystická mastopatia) so sebou tiež nesú vyššie riziko vzniku karcinómu prsníka. Ukazuje sa, že aspoň niektoré typy karcinómu prsníka by sa mohli postupne vyvíjať z pôvodne nezhubných cez dysplastické lézie, prekancerózy až do štádia invazívneho karcinómu.

Efekt výživy na riziko vzniku rakoviny prsníka je nejasný, existuje len málo vierohodných vedeckých štúdií. Zrejmé zvýšenie rizika je spojené s pravidelným požívaním alkoholu, pravdepodobne prostredníctvom zvyšovania hladiny estrogénov. Efekt iných požívatín nebol v pozitívnom ani negatívnom zmysle spoľahlivo vedecky potvrdený.

Genetické rizikové faktory[upraviť | upraviť zdroj]

Histopatologický preparát invazívneho duktálneho karcinómu (imunohistochemické farbenie antiHER2 protilátkami)

Asi u 25% žien s karcinómom prsníka sa pozoruje zvýšený familiárny (rodinný) výskyt tohoto ochorenia. Je preto zrejmé, že ženy, u ktorých sa v rodine vyskytol prípad alebo prípady tohoto ochorenia, nesú podstatne vyššie riziko možného vzniku rakoviny ako ostatná populácia.

  • onkogén HER2/neu (erbB2) – je aktivovaný približne v 1/4 prípadov všetkých invazívnych karcinómov a v 1/2 prípadov duktálneho karcinómu in situ (DCIS). Kóduje bielkovinu, ktorej štruktúra je veľmi podobná receptoru pre epidermálny rastový faktor (EGFR, epidermal growth factor receptor). Nález jeho výraznej aktivácie je spojený so zlou prognózou ochorenia. Nádory tohoto typu zle reagujú na chemoterapiu a hormonálnu liečbu. Novou nádejou v liečbe je imunoterapia monoklonálnou protilátkou (trastuzumab, obch. názov Herceptin), ktorá v kombinácii s chemoterapiou u časti pacientiek predlžuje prežívanie.
  • tumor supresorový gén BRCA 1 a BRCA 2 – produkt génov funguje ako „opravár“ poškodenej DNA; pri ich inaktivácii sa zvyšuje riziko „zhubnej“ mutácie, najmä vplyvom ionizujúceho žiarenia. Ich poškodenie je časté v prípadoch nediferencovaných karcinómov mliečnej žľazy. U BRCA1 je potvrdené zvýšené riziko vzniku karcinómu prsníka u mužov.

U 5 až 10 % žien s krcinómom prsníka možno hovoriť o dedičnom výskyte karcinómu. Objavuje sa často pred 30. rokom života. Mutácie sa týkajú najmä génov BRCA 1 a 2, pričom sa nezvyšuje len riziko vzniku karcinómu prsníka ale i zhubného nádoru v ostatných orgánoch (najmä hrubé črevo, vaječníky).

Patológia (typy nádorov)[upraviť | upraviť zdroj]

Karcinómy in situ[upraviť | upraviť zdroj]

Duktálny karcinóm in situ (DCIS)[upraviť | upraviť zdroj]

Histopatologický preparát DCIS, farbený hematoxilín-eozínom.

Histopatologicky ide o pestrú skupinu zhubných nádorov, ktoré sú typické zhubným bujnením epitelu vývodov mliečnej žľazy, ktorý ale neinfiltruje okolité štruktúry. Vďaka skríningovej mamografii je ich v súčasnosti odhaľovaný podstatne väčší počet ako v minulosti (hlavne vďaka mikrokalcifikátom) a dnes tvoria 10 až 20 % všetkých novodiagnostikovaných zhubných nádorov prsníka. Do skupiny DCIS patria:

  • komédový typ – typická mnohopočetná nekróza a mikrokalcifikáty (ktoré sú prakticky pravidlom; na mamografickej snímke v podobe prúžkovitých alebo stromčekovitých mikrokalcifikátov); ide o typ s horšou prognózou
  • kribriformný typ
  • mikropapilárny typ
  • papilárny typ
  • solídny typ
  • zmiešané typy

Dôležité z hľadiska prognózy je odlíšenie komédového typu (s horšou prognózou) od ostatných. Horšiu prognózu má i dôkaz prítomnosti nekróz v niektorom z typov.[2]

Osobitným typom (zatiaľ) v rámci DCIS je mikroinvazívny karcinóm, zhubný nádor, ktorý síce infiltruje do okolia, no infiltrácia bazálnej membrány nepresahuje v celom jeho rozsahu 1 mm. Má samostatné značenie v rámci TNM – T1mic. Stanovenie jednoznačného štádia je v tomto prípade problematické, pretože nie je technicky a časovo možné vyšetriť histologicky celý rozsah nádoru. Jeho prognostický význam ešte nie je úplne jasný, metastázy do lymfatických uzlín sú však zriedkavé.

Lobulárny karcinóm in situ (LCIS)[upraviť | upraviť zdroj]

Postihuje intralobulárne duktuly mliečnej žľazy. Vyskytuje sa najčastejšie u žien pred menopauzou, nedá sa nahmatať. Nemá charakteristický obraz (ani na mamografii) a diagnostikuje sa preto často náhodne. Mikrokalcifikáty väčšinou netvorí. Považuje sa skôr za indikátor vyššieho rizika vzniku invazívneho karcinómu (až 20% pravdepodobnosť), je často multicentrický (až v 70%) a vyskytuje sa cca v 1/4 prípadov obojstranne. Zaujímavosťou tiež je, že ak sa u pacientky vyvinie invazívna forma, je to väčšinou invazívny duktálny a nie invazívny lobulárny karcinóm. Histopatologicky je „jednotvárny“, nemá zďaleka tak pestré varianty ako DCIS. Bunky sú uniformné, tesne na seba naliehajú, neprerastajú do strómy žľazy. Majú estrogénne receptory a málokedy mutácie známych onkogénov. Spoločný výskyt DCIS a LCIS sa udáva približne v 7% prípadov.

Invazívne karcinómy[upraviť | upraviť zdroj]

Invazívny duktálny karcinóm[upraviť | upraviť zdroj]

Až v 30% prípadov sa kombinuje s iným invazívnym typom, čo spôsobuje problémy pri klasifikácii, liečbe i odhade prognózy. Je najčastejším invazívnym karcinómom prsníka – tvorí viac ako 50% všetkých prípadov. Má i najhoršiu prognózu. Na pohmat je veľmi tuhý, skladá sa totiž predovšetkým z medzibunkového nádorového spojiva. Histopatologicky má pomerne variabilný obraz rôzneho usporiadania malígnych buniek, nekrózy sú bežné. Bunky majú rôžny stupeň diferenciácie.

Metastazuje okrem LU do pečene, pľúc, mozgu a do kostí.

Invazívny lobulárny karcinóm[upraviť | upraviť zdroj]

Je druhým najčastejším invazívnym karcinómom prsníka, s výskytom 5 až 10%. Jeho typickou vlastnosťou je multifokalita – tvorí viacero ložísk v jednom prsníku. Na pohmat je tiež tuhý, obsahuje však menej nádorového medzibunkového spojiva. Tvoria ho menšie bunky s malými okrajovo uloženými jadrami, ktoré často rastú okolo vývodov. Niekedy bunky obsahujú hlien (bunky typu pečatného prsteňa) – karcinóm s vysokým obsahom tohoto typu buniek má horšiu prognózu. Má vo včasných štádiách o niečo lepšiu prognózu ako duktálny invazívny karcinóm.

Tubulárny karcinóm[upraviť | upraviť zdroj]

Ide o zriedkavý (1% zo všetkých invazívnych karcinómov), dobre diferencovaný zhubný nádor, ktorého bunky sú usporiadané do tubulov jednovrstvového uniformného epitelu, miestami dokonca i s bazálnou membránou. Prognóza je lepšia ako u invazívneho duktálneho karcinómu, a to aj v prípade, že sú prítomné metastázy v axilárnych (pazuchových) LU.

Mucinózny karcinóm[upraviť | upraviť zdroj]

Pomerne zriedkavý (2% zo všetkých invazívnych nádorov) zhubný nádor, typický veľkým množstvom prevažne mimobunkovo uloženého hlienu. Vyskytuje sa najmä u starších žien. Prognóza je opäť lepšia ako pri duktálnom karcinóme.

Medulárny karcinóm[upraviť | upraviť zdroj]

Tvorí cca 6% všetkých invazívnych karcinómov prsníka. Zaujímavý je tým, že jeho konzistencia je mäkkšia v porovnaní s ostatnými typmi. Tvoria ho málo diferencované veľké bunky s malým množstvom strómy a väčším počtom lymfocytov. Neobsahuje žľazové štruktúry. Napriek slabej diferenciácii a vysokej proliferačnej aktivite je prognóza lepšia ako pri duktálnom karcinóme.

Morbus Paget[upraviť | upraviť zdroj]

Synonymum Pagetov karcinóm alebo Pagetova choroba bradavky. Označuje sa tak osobitný metastatický prejav bradavky a dvorca z oblasti hlavných vývodov. Ide vlastne o typ DCIS (tvorí asi 7% tohoto typu karcinómu in situ). Má charakter pomaly sa zväčšujúcich, akoby ekzémových zmien na bradavke a dvorci. Kožný povrch miestami zatvrdne a môže sa objaviť vred. Prognóza je rôzna, v závislosti od stupňa zhubnosti základného nádoru.

Metastázovanie karcinómov prsníka[upraviť | upraviť zdroj]

Zhubné nádory prsníka sa šíria z primárneho ložiska lymfatickými cestami do oblastných lymfatických uzlín v pazuche, do mediastína a na pohrudnicu. Cestou krvných ciev najmä do kostí, pľúc, pečene a mozgu. Metastázovanie vo forme jedinej metastázy je vzácne, vo veľkej väčšine prípadov ich je väčšie množstvo. Zvláštnou, ale našťastie vzácnou formou metastáz, sú mnohopočetné kožné metastázy po chirurgickom zákroku. Ak splývajú a rastú v podkoží infiltratívne s obrazom zápalu prsníka, tento obraz sa označuje termínom „cancer en cuirasse“.

Rozsah a stupeň zhubnosti nádoru[upraviť | upraviť zdroj]

Štádium (staging) nádoru[upraviť | upraviť zdroj]

U každého pacienta s karcinómom prsníka sa stanovuje rozsah nádoru. To následne umožní určiť najvhodnejší spôsob liečby a prognózu. Rozoznávame klinický staging, ktorý sa označuje písmenom „c“, a ktorý je výsledkom dôkladného fyzikálneho vyšetrenia (najmä palpačného (hmatom)). Najspoľahlivejší je patologický staging („p“), ktorý zohľadňuje všetky získané klinické, operačné a histopatologické informácie.[3]

Primárny nádor

Klinický i patologický staging má rovnaké rozdelenie.

Kód Popis
TX primárny nádor nemožno hodnotiť
T0 bez známok primárneho nádoru
pTis karcinóm in situ (intraduktálny alebo lobulárny karcinóm in situ,

Pagetova choroba bradavky bez dokázateľného nádoru)

pT1mic mikroinvazívny nádor (1 mm alebo menej v najväčšom rozmere)
pT1a najväčší rozmer nádoru 1 – 5 mm
pT1b najväčší rozmer nádoru 6 – 10 mm
pT1c najväčší rozmer nádoru 11 – 20 mm
pT2 najväčší rozmer nádoru 21 – 50 mm
pT3 najväčší rozmer nádoru viac ako 50 mm
pT4a nádor ľubovoľnej veľkosti s priamym šírením do hrudnej steny

(ale nie do prsného svalu)

pT4b nádor ľubovoľnej veľkosti s priamym šírením do kože

(edém alebo priamy kožný defekt – ulcerácia)

pT4c nádor ľubovoľnej veľkosti s priamym šírením do kože a hrudnej steny
pT4d zápalový (inflamatórny) karcinóm
Lymfatické uzliny (LU)
Kód Popis
NX regionálne LU nemožno hodnotiť
N0 bez metastáz v regionálnych LU
N1 metastázy v pohyblivej pazuchovej (axilárnej) LU

(rovnaká strana ako primárny nádor, jedna alebo viacero LU)

N2a metastázy vo fixovanej (ku koži alebo vzájomne) pazuchovej (axilárnej) LU

(rovnaká strana ako primárny nádor, jedna alebo viacero LU)

N2b metastázy pozdĺž arteria mammaria interna, ale s chýbaním metastáz

v axilárnych LU (rovnaká strana ako primárny nádor, jedna alebo viacero LU)

N3a metastázy v infraklavikulárnych (pod kľúčnou kosťou) a axilárnych LU

(rovnaká strana ako primárny nádor, jedna alebo viacero LU)

N3b metastázy pozdĺž arteria mammaria interna a v axilárnych LU

(rovnaká strana ako primárny nádor, jedna alebo viacero LU)

N3c metastázy v supraklavikulárnej (nad kľúčnou kosťou) LU

(rovnaká strana ako primárny nádor, jedna alebo viacero LU)

Histopatologický nález podrobnejšie rozdeľuje N1 štádium na 5 skupín podľa veľkosti zistených metastáz a podľa toho, či prerastajú alebo neprerastajú puzdro LU.

Vzdialené metastázy
Kód Popis
MX vzdialené metastázy nemožno hodnotiť
M0 bez vzdialených metastáz
M1 prítomné vzdialené metastázy
Jednotlivé štádiá podľa TNM (podľa AJCC Cancer Staging Manual, 6. revízia, 2002)
Štádium TNM
0 Tis N0 M0
I T1 (vrátane T1mic) N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 (vrátane T1mic) N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 (vrátane T1mic) N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC akékoľvek T N3 M0
IV akékoľvek T akékoľvek N M1

Stupeň zhubnosti (grading) nádoru[upraviť | upraviť zdroj]

Určený je stupňom diferenciácie nádorových buniek pri histopatologickom vyšetrení.

Kód Popis
GX stupeň diferenciácie nemožno hodnotiť
G1 dobre diferencovaný
G2 stredne diferencovaný
G3 zle diferencovaný
G4 nediferencovaný

Prevencia[upraviť | upraviť zdroj]

Samovyšetrovanie prsníkov[upraviť | upraviť zdroj]

Bližšie informácie v hlavnom článku: Samovyšetrovanie prsníka

Sonografia prsníkov[upraviť | upraviť zdroj]

U mladých žien je významnou skríningovou metódou. Jej samostatné použitie ako skríningovej modality u žien, ktoré sú vo veku preventívnej mamografie je nevhodné a nedostatočné. Sonografické vyšetrenie treba v tomto období (až na malé výnimky) považovať za doplnkové, určené k upresneniu prípadného nálezu pri preventívnej mamografii. Sonografia ako samostatné vyšetrenie má okrem mladých žien význam i počas tehotenstva a laktácie a v prípadoch tzv. denzného prsníka na mamografii – hypertrofovaná mliečna žľaza totiž bráni dostatočnému prieniku rtg žiarenia, navyše v týchto prípadoch je výraznejším negatívom i ionizačná záťaž.

Preventívna mamografia[upraviť | upraviť zdroj]

Bližšie informácie v hlavnom článku: Mamografia

Je jedným z najrozšírenejších preventívnych zobrazovacích vyšetrení vôbec.

Genetické testy[upraviť | upraviť zdroj]

Význam majú u chorých žien s rodinným výskytom karcinómu prsníka a u ich zdravých príbuzných, ak títo spĺňajú nasledovné kritériá:

  • majú 2 príbuzných 1. stupňa s týmto ochorením alebo rakovinou vaječníkov, aspoň jeden pred dovŕšením 50. roku života alebo
  • 1 príbuzného 1. stupňa s jednostrannou rakovinou prsníka so vznikom pred 30. rokom života, alebo
  • 1 príbuzného 1. stupňa s obojstrannou rakovinou prsníka so vznikom pred 40. rokom života, alebo
  • 1 príbuzného s rakovinou vaječníkov so vznikom pred 40. rokom života, alebo
  • 1 pribuzného muža s rakovinou prsníka

Tieto kritériá sa môžu v jednotlivých krajinách či genetických laboratóriách líšiť a individuálne meniť, preto je vhodné v prípade záujmu priamo konzultovať príslušné laboratórium alebo ošetrujúceho lekára.

Profylaktická mastektómia[upraviť | upraviť zdroj]

V súčasnosti naďalej diskutovaná forma prevencie u asymptomatických žien s vysokým genetickým rizikom vzniku rakoviny prsníka. Ukazuje sa, že zmysel má len u žien s BRCA pozitivitou, ktoré majú celoživotné riziko vzniku karcinómu prsníka 85%.[4] K zákroku však dodnes nie je stanovená žiadna jednoznačná indikácia a zväčša (i vzhľadom k psychickým problémom) sa pristupuje k intenzívnemu sledovaniu už od 20. – 25. roku života (samovyšetrovanie, USG, od 30. roku života mamografia, v indikovaných prípadoch MR).

Chemoprevencia[upraviť | upraviť zdroj]

Je rovnako diskutovaná ako profylaktická mastektómia, prebiehajú viaceré štúdie, ktoré majú posúdiť jej efekt u pacientiek s vysokým rizikom vzniku ochorenia.[5]

Diagnostika[upraviť | upraviť zdroj]

Palpácia[upraviť | upraviť zdroj]

Palpácia alebo vyšetrenie pohmatom je vo veľkej väčšine prvou metódou, ktorá vyvolá podozrenie na možný nádorový proces v prsníku. Veľká väčšina zhubných nádorov je na pohmat veľmi tuhá, hrboľatá, často fixovaná k okoliu. Nezriedka sa nahmatajú zväčšené lymfatické uzliny v pazuchách, často v podobe vzájomne zrastených, tuhých komplexov – tzv. paketov.

Pri náleze hmatného uzla u u ženy pod 25 rokov bez anamnézy dedičného výskytu karcinómu prsníka sa takmer vždy ide o nezhubný fibroadenóm, preto sa pokračuje sonografiou a v prípade podozrivého nálezu sa pristupuje k biopsii alebo excízii. U starších žien je riziko prípadného karcinómu podstatne vyššie, preto sa indikuje mamografia a podľa nálezu následný ďalší postup – biopsia, excízia.

Sonografia (USG)[upraviť | upraviť zdroj]

Sonografické vyšetrenie hmatného „uzla“ má často dôležitý diferenciálno diagnostický význam, pretože hoci je nález pri sonografii nešpecifický, môže v určitých prípadoch výrazne podporiť alebo naopak oslabiť podozrenie na zhubný nádor. Sonografia má však v rámci diagnostického procesu hlavný význam ako metóda, pomocou ktorej sa do podozrivého ložiska zavádza tenká alebo bioptická ihla na odber vzorky pre cytologické alebo histopatologické vyšetrenie.

Ďalej slúži v prípade potreby na zavedenie značkovacieho, tzv. Frankeho vodiča do ložiska a označí tak chirurgovi miesto, kde sa nachádza. Používa sa to v prípadoch, kedy ložisko nie je hmatné a chirurg teda presne nevie určiť jeho polohu.

Magnetická rezonancia (MR)[upraviť | upraviť zdroj]

Bližšie informácie v hlavnom článku: Magnetická rezonancia

Je doplnkovým vyšetrením pri nejasných mamografických nálezoch. MR nie je vhodná ako preventívne ani rutinné vyšetrenie, využíva sa v špecializovaných centrách na upresnenie diagnózy a liečebného postupu. Jej hlavný význam spočíva vo vylúčení prípadného multifokálneho alebo multicentrického karcinómu. Je indikovaná i v prípade metastatického postihnutia LU v oblasti pazuchy a zároveň negatívnom náleze na mamografii a USG.

Mamografia[upraviť | upraviť zdroj]

Bližšie informácie v hlavnom článku: Mamografia

Mamografia je najpresnejšia zobrazovacia metóda v diagnostike karcinómu prsníka. Ďalšie rýchle diagnostické doriešenie vyžadujú najmä závery BI-RADS 4 a BI-RADS 5 z preventívnej mamografie.

Dobre diferencovateľné typy DCIS v 5 – 10% prípadov mikrokalcifikáty nevytvárajú a pri mamografii teda nie sú detekovateľné. Ak mikrokalcifikáty tvoria, tieto sú zväčša jemné, granulované, plošné. Zle diferencovateľné DCIS majú lineárne sa vetviace a hrubozrnné mikrokalcifikáty.

Biopsia[upraviť | upraviť zdroj]

Bližšie informácie v hlavnom článku: biopsia

Používajú sa rôzne typy bioptických výkonov i rôzne ihly – o najvhodnejšom spôsobe odberu vzorky rozhoduje špecialista – gynekológ, onkológ alebo rádiológ. V diagnostike karcinómu prsníka sa využívajú nasledovné typy biopsií:

  • biopsia tenkou ihlou
  • „core“ biopsia
  • bioptická excízia

Osobitnou formou biopsie prsníka je vákuová mamotómia.

Čo sa týka osobitostí biopsie u karcinómu prsníka, negatívna biopsia hrubou ihlou z oblasti skupiny mikrokalcifikácií podozrivých z karcinómu in situ nemôže s dostatočnou istotou vylúčiť jeho existenciu – približne v tretine prípadov je nález falošne negatívny. Zároveň nemôže z dokázaného karcinómu in situ vylúčiť prípadnú jeho invazívnu formu (z tejto časti nemusí byť vzorka odobratá – asi štvrtina pôvodne in situ karcinómov sa nakoniec ukáže ako invazívna).

Diagnostika lokálnych recidív[upraviť | upraviť zdroj]

Diagnostika recidívy zhubného nádoru prsníka je často pomerne náročná, a to najmä v dôsledku problematického odlíšenia recidívy od pooperačných a postradiačných zmien. Okrem sledovania zmien lokálneho nálezu sa využívajú všetky zobrazovacie modality, v prípade nejasných nálezov sa pristupuje k biopsii alebo excízii. Akákoľvek zmena rok po operácii a rádioterapii je podozrivá z recidívy.

Klinika a diagnostika vzdialených metastáz[upraviť | upraviť zdroj]

  • Kostné metastázy – kosti sú miestom až 50% všetkých metastáz rakoviny prsníka. Sú väčšinou osteolytické – deštruujú kosť, následkom čoho sú časté patologické zlomeniny, najmä rebier a stavcov. Klinicky sa prejavujú najmä bolesťou. Diagnosticky sa využívajú najmä rtg snímky príslušných oblasti a gamagrafia skeletu.
  • Pľúcne a pleurálne metastázy – pľúcny parenchým je miestom približne 25% metastáz. Sú veľmi dlho klinicky nemé. Pri prerastaní alebo šírení sa na pleuru (pohrudnicu) pravidelne vzniká výpotok – fluidothorax. Postuhnutie pleury však môže byť často i samostatné, bez postihnutia pľúc ako takých. Klinickými príznakmi sú najmä sťažené a oslabené dýchanie, prípadne vykašliavanie menšieho množstva krvi. Diagnostikujú sa pri rtg snímke hrudníka a/alebo USG a CT vyšetrení hrudníka.
  • Metastázy do mozgu – klinicky sa prejavia príznakmi zo zvýšeného vnútrolebečného tlaku (bolesti hlavy, kŕče, neurologický deficit). V diagnostike zohrávajú hlavnú úlohu CT a MRI.
  • Metastázy do pečene – podobne ak pri mozgu sú pomerne zriedkavé, prejavia sa až pri rozsiahlejšom postihnutí bolesťou pod pravým rebrovým oblúkom a neskôr príznakmi zlyhávania pečene. Diagnostikujú sa pomocou USG, CT a MR vyšetrenia pečene.
  • Metastázy v hrudnej stene – klinicky sa prejavia bolesťami a zmenami v oblasti prsníka alebo jazvy. Najprínosnejšie v diagnostike je USG, mamografia a biopsia.

Liečba[upraviť | upraviť zdroj]

Rozhodujúcu úlohu vo výbere spôsobu liečby zohráva štádium ochorenia a histopatologická analýza nádoru.

Chirurgia[upraviť | upraviť zdroj]

Cieľom chirurgickej liečby je kompletné odstránenie zhubného nádoru. Rozsah zákroku závisí od mnohých faktorov: štádia choroby, veľkosti a polohe nádoru v prsníku, v neposlednom rade na jeho type. V podstate môžeme typy chirurgických výkonov rozdeliť na dve veľké skupiny: prsník zachovávajúce operácie a mastektómiu.

Všeobecne platí, že prsník zachovávajúce operácie sú určené pre menšie nádory a rozsah ochorenia v rámci I. a II. štádia. Naopak mastektómia je určená pre multicentrické a multifokálne zhubné nádory, veľké nádory za prsnou bradavkou a nádory s väčším miestnym šírením. Ukazuje sa, že pri správnom výbere pacientiek je prsník zachovávajúca operácia v kombinácii s miestnou rádioterapiou čo sa týka rizika lokorecidívy porovnateľná s mastektómiou.

K prsník zachovávajúcej operácii sú úplne nevhodné nasledovné stavy (tzv. absolútna kontraindikácia):

  • tehotenstvo
  • viac ako jeden invazívny karcinóm vo viacerých kvadrantoch prsníka (multicentrický karcinóm)
  • zápalový (inflamatórny) karcinóm
  • predchádzajúce ožiarenie prsníka
  • neúplné odstránenie zhubného nádoru po opakovanom chirurgickom zákroku
  • chýbajúca pozitívna odpoveď na neoadjuvantnú chemoterapiu

K prsník zachovávajúcej operácii sú väčšinou nevhodné nasledovné stavy (tzv. relatívna kontraindikácia):

  • multifokálny nádor (viacero nádorových ložísk v jednom kvadrante prsníka)
  • rozsiahlejšie „malígne“ mikrokalcifikáty na mamografii (pre vyššie riziko lokorecidívy)
  • systémové ochorenia spojiva (pre komplikácie po ožiarení)
  • zlý pomer medzi veľkosťou nádoru a prsníka (možný horší kozmetický efekt ako mastektómia)

U žien s potvrdenou dedičnou formou karcinómu prsníka je liečbou prvej voľby mastektómia s axilárnou disekciou; prsník šetriace operácie sú nevhodné, pretože pretrváva vysoké riziko objavenia sa zhubného nádoru v jeho ponechanej časti. Rovnako subkutánna mastektómia je riziková, možno ju použiť len v prísne selektovaných prípadoch a patrí do rúk mimoriadne skúseného chirurga.

Pre duktálny karcinóm in situ (DCIS) je chirurgická liečba zásadná. Dnes sa skôr presadzujú segmentálne mastektómie, pred v minulosti preferovanými totálnymi mastektómiami, prinieslo to však so sebou vyšší výskyt lokálnych recidív. Preto sa výkon kombinuje s pooperačnou rádioterapiou. Rozhodnutie o type zákroku a o pooperačnej rádioterapii je individuálne a závisí najmä na type DCIS a charaktere resekčného okraja. Pri multicentrickom výskyte a veľkosti nad 4 cm sa preferuje totálna mastektómia (vysoké riziko invazívnej zložky a recidívy, zlý kozmetický efekt segmentálnej mastektómie pri nutnosti odstrániť veľkú časť tkaniva žľazy). Disekcia axily nie je v prípade DCIS indikovaná, v individuálnych prípadoch sa možno poistiť biopsiou sentinelovej uzliny.

Mikroinvazívne karcinómy sú chirurgicky liečené rovnako ako invazívne, pri minimálnej dokázanej invazivite možno upustiť od axilárnej disekcie. Ideálne je doplniť v každom prípade biopsiu sentinelovej uzliny.

Pre lobulárny karcinóm in situ (LCIS) z chirurgických techník do úvahy pripadá len obojstranná mastektómia; samotné vyrezanie ložiska nemá žiaden liečebný význam, väčšinou sa však pacientka len pozorne sleduje, prípadne sa sledovanie kombinuje s podávaním tamoxifenu, ktorý znižuje riziko vzniku invazivity približne o 50%. Rozhodnutie o spôsobe liečby je prísne individuálne.

Chemoterapia[upraviť | upraviť zdroj]

Po definitívnom stanovení diagnózy je prvým rozhodnutím potreba predoperačnej (tzv. neoadjuvantnej) chemoterapie. Táto síce nezvyšuje priemernú dobu prežitia, ale umožňuje štatisticky vyšší počet prsník zachovávajúcich operácií. Určená je všeobecne pre primárne neoperovateľné (inoperabilné) karcinómy, no indikácie sa môžu centrum od centra líšiť. Väčšinou sa týka pacientiek od štádia IIIA a vyššieho.[6]

Cieľom pooperačnej (tzv. adjuvantnej) chemooterapie je znížiť riziko lokálnych recidív a vzniku vzdialených metastáz. Kritériá, ktoré rozhodujú, či pacientka takúto liečbu potrebuje, sú komplexné a osobitne sa posudzuje každý prípad z viacerých hľadísk. Indikovaná je napr. pri postihnutí lymfatických uzlín v pazuche.

Základom je hormonálna terapia tamoxifenom (20 mg denne počas piatich rokov), ktorá je vo väčšine prípadov veľmi dobre znášaná. Samotná hormonálna terapia je u starších žien s ohľadom na dĺžku prežitia rovnocenná s chirurgickou liečbou a je preto v prípade vyššieho rizika operácie dobrou liečebnou alternatívou.

V určitých prípadoch sa k hormonálnej terapii pridáva ďalšia kombinovaná chemoterapia.

Rádioterapia[upraviť | upraviť zdroj]

Primárna rádioterapia sa využíva u neoperabilných nádorov a zápalových (inflamatórnych) karcinómov, ktoré zle reagujú na chemoterapiu.

Pooperačná (adjuvantná) rádioterapia sa používa takmer u všetkých pacientok po prsník zachovávajúcej operácii. Znižuje riziko lokálnych recidív, najmä u segmentálnych mastektómii. Rozsah ožiarenia závisí na type nádoru, postihnutí lymfatických uzlín a charaktere jeho resekčného okraja (vzdialenosť okraja nádoru od reznej línie).

Liečba lokálnych recidív[upraviť | upraviť zdroj]

Pokiaľ je to možné, pristupuje sa v prvom rade k chirurgickému odstráneniu recidívy, a to najmä v prípade recidív po segmentálnej mastektómii. Tu je potom indikovaná úplná mastektómia. K systémovej chemoterapii sa pristupuje najmä v prípadoch, kedo medzi liečbou zhubného nádoru a jeho znovuobjavením uplynul dlhší časový úsek. Ďalšou z možností je lokálna rádioterapia postihnutej oblasti.

Liečba vzdialených metastáz[upraviť | upraviť zdroj]

Je väčšinou len paliatívna a jej cieľom je zabrániť ich sprievodným prejavom, ktoré skracujú dobu prežitia a znižujú jeho kvalitu (edém mozgu, bolesť, patologické zlomeniny, pleurálny výpotok a podobne). Využíva sa najmä cielená rádioterapia, systémová chemoterapia, menej chirurgické postupy.

Prognóza[upraviť | upraviť zdroj]

Najdôležitejším prognostickým faktorom je stav lymfatických uzlín v oblasti pazuchy, v posledných rokoch však už nemá takú „silu“ ako v minulosti. Ukazuje sa totiž, že rozhodujúcejšie pre prognózu pacientky sú vlastnosti samotného nádoru – grading, hormonálne receptory, invazivita a podobne.

Lokálne recidívy[upraviť | upraviť zdroj]

Recidíva (znovuobjavenie sa) nádorového ochorenia je vážnym stavom, ktorý znižuje šance na prežitie. Horšiu prognózu má recidíva v hrudnej stene po mastektómii, pretože je veľmi často spojená i s nálezom metastáz v pľúcnom parenchýme, lymfatických uzlinách mediastína a v kostiach. Udáva sa 5-ročné prežívanie v 50%, 10-ročné v 25% prípadov. Lepšie sú na tom ženy s lokálnou recidívou v prsníku, najmä vďaka výrazne nižšiemu percentu vzdialených metastáz. Dlhodobé prežitie sa pohybuje v priemere okolo 50%.

Vzdialené metastázy[upraviť | upraviť zdroj]

Rozhodujúcim faktorom liečiteľnosti či neliečiteľnosti choroby je prítomnosť vzdialených metastáz. Ich počet, miesto a čas ich vytvorenia sú rozhodujúcim faktorom doby prežitia. Napriek nevyliečiteľnosti choroby v tomto štádiu je možné dnes docieliť značné predĺženie života a zvýšenie jeho kvality.

Zdroje[upraviť | upraviť zdroj]

  1. PLEŠKO, Ivan. Aktuálne globálne a lokálne poznatky a problémy epidemiológie zhubných nádorov. Onkológia, 2006, roč. 1, čís. 1, s. 8–13. Dostupné online. ISSN 1336-8176.
  2. SILVERSTEIN, Melvin J.; LAGIOS, Michael D.; CRAIG, Pamela H., et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer, Jún 1996, roč. 77, čís. 11, s. 2267–2274. DOI10.1002/(SICI)1097-0142(19960601)77:11<2267::AID-CNCR13>3.0.CO;2-V. PMID 8635094.
  3. SINGLETARY, S. Eva; ALLRED, Craig; ASHLEY, Pandora, et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. Journal of Clinical Oncology, September 2002, roč. 20, čís. 17, s. 3628–3636. DOI10.1200/JCO.2002.02.026. PMID 12202663.
  4. GRANN, Victor R.; JACOBSON, Judith S.; THOMASON, Dustin, et al. Effect of prevention strategies on survival and quality-adjusted survival of women with BRCA1/2 mutations: an updated decision analysis. Journal of Clinical Oncology, Máj 2002, roč. 20, čís. 10, s. 2520–2529. DOI10.1200/JCO.2002.10.101. PMID 12011131.
  5. VOGEL, Vitali. Chemoprevention in breast cancer. Clinical Advances in Hematology & Oncology, Júl 2005, roč. 3, čís. 7, s. 531-533. PMID 16167032.
  6. HEYS, Steven D.; SARKAR, Tarun; HUTCHEON, Andrew W.. Primary docetaxel chemotherapy in patients with breast cancer: impact on response and survival. Breast Cancer Research and Treatment, Marec 2005, roč. 90, čís. 2, s. 169–185. DOI10.1007/s10549-004-1001-0. PMID 15803364.
  • ZAVIAČIČ, Milan. Kompendium patológie: učebnica pre slovenské lekárske fakulty. Bratislava : Univerzita Komenského, 2002. ISBN 80-223-1625-3.
  • BECKER, Horst D; HOHENBERGER, Werner; JUNGINGER, Theodor, et al. Chirurgická onkologie. Praha : Grada, 2005. ISBN 80-247-0720-9.

Pozri aj[upraviť | upraviť zdroj]

Externé odkazy[upraviť | upraviť zdroj]