Poranenie menisku

Artroskopicky viditeľná trhlina v menisku

Poranenia menisku sú najčastejším poranením kolena a súčasne jedným z najčastejších športových úrazov. Mechanizmom býva pôsobenie krútivej sily na zaťažený, čiastočne ohnutý kolenný kĺb. Vznikajú aj dôsledkom degeneratívnych zmien v menisku u starších ľudí pri nenápadnom zaťažení, napríklad neobratnom pohybe pri vstávaní. Poranený meniskus sa dokáže zhojiť len v určitých prípadoch, po jeho operačnom ošetrení a u mladých ľudí. Určité následky po poranení sú u mnohých ľudí trvalé, okrem pohybového obmedzenia a bolestivosti je následkom poranenia menisku postupné poškodzovanie kĺbnych chrupaviek a vznik osteoartrózy.

Patofyziológia

Menisky sú chrupavkovité štruktúry polmesiacového tvaru, umiestnené v kolennom kĺbe medzi stehennou a holennou kosťou tak, aby vymedzovali ich vzájomnú pohyblivosť. Na vnútornej strane je mediálny meniskus, na vonkajšej strane laterálny meniskus. Ich správnu polohu v kĺbe zaisťujú väzy, ktoré im súčasne umožňujú určitý pohyb v kĺbe. Podstatnou funkciou je aj tlmenie nárazov, čím chránia pred nadmerným opotrebovaním a poškodením kĺbnej chrupavky. Krvné zásobenie je obmedzené, čím je daná aj nízka schopnosť hojenia, obmedzená na ich vonkajšiu tretinu. Odhaduje sa, že v piatej dekáde života majú skoro všetci ľudia určité, hoci bezpríznakové drobné poškodenia meniskov, v dôsledku zmien ich štruktúry následkom starnutia, ktoré spôsobujú ich nižšiu pružnosť a odolnosť voči poškodeniu.

Trhliny menisku môžu byť povrchové alebo hlboké – čiastočné, postihujúce jeho horný alebo dolný povrch, alebo úplné. Podľa tvaru a miesta trhliny sa rozlišuje viacero typov poškodenia menisku: radiálne, horizontálne, pozdĺžne (vrátane typu "bucket-handle", postihujúcich meniskus po celej dĺžke), komplexné trhliny (časté pri degeneratívne zmenených meniskoch) a iné. Ich závažnosť zvyšuje prítomnosť voľných úlomkov a súčasné poškodenie väzov, ktoré môže spočiatku uniknúť diagnóze a spôsobovať pretrvávajúce ťažkosti.

Úrazové mechanizmy

Vyskytujú sa akútne a chronické poškodenia menisku. Akútne bývajú následkom najmä športových úrazov meniskov a vyskytujú sa hlavne u mladých ľudí, častejšie u mužov. Mechanizmom je obyčajne pôsobenie sily, pôsobiacej na ohnuté koleno (vo flexii), pri zaťažení dolnej končatiny a súčasnom pôsobení rotačnej a bočnej sily na stehennú kosť. Nakoľko má mediálny meniskus menšiu voľnosť pohybu, býva poranený častejšie. Veľa poranení meniskov vzniká súčasne s poranením iných štruktúr kolenného kĺbu, napríklad predného skríženého väzu (ACL) alebo bočného väzu. Druhé maximum výskytu poranení menisku nastáva u osôb, starších ako 55 rokov, ale tu je príčinou úrazu náchylnosť na poškodenie v dôsledkov degeneratívnych zmien v štruktúre meniskov, takže stačí neobratný pohyb v podrepe, pri vstávaní zo stoličky alebo z pokľaku. K takýmto poraneniam môže dôjsť aj nenápadne, kumuláciou opakovaných inzultov a prejavujú sa ako chronické poškodenia meniskov.

Príznaky a diagnostika

Typickými príznakmi je náhla bolesť a nasledujúci opuch kolena, ktorý vzniká v priebehu niekoľkých hodín, v prípade krvácania do kĺbu po poranení periférie menisku aj minút. Niekedy pacient pocíti trhnutie alebo prasknutie v kĺbe, po ktorom nasleduje postupne zhoršujúca sa bolesť. Často dochádza k zaseknutiu čiastočne ohnutého kolena alebo k preskakovaniu pri ohýbaní, čo je spôsobované uvoľnenými úlomkami menisku. Niekedy pacient zistí aj abnormálnu pohyblivosť a nestabilitu v kolennom kĺbe. Býva bolestivý až nemožný podrep a pacient často pri chôdzi kríva alebo šetrí postihnutú končatinu.

Lekár okrem uvedených príznakov zisťuje bolestivosť v línii kĺbu, s časovým odstupom od poranenia aj atrofiu (oslabenie) štvorhlavého svalu stehna (m.quadriceps femoris), ak pacient šetrí pri chôdzi poranený kĺb. Tiež môže použiť niekoľko klinických testov (McMurrayov, Appleyov, Merkelov, Steinmanov) s manipuláciou kolenným kĺbom. Tým môže stanoviť pravdepodobnú diagnózu a prípadne odlíšiť iné úrazy a ochorenia (napr. poranenia väzov).

Trhlina v menisku, zobrazená nukleárnou magnetickou rezonanciou – biely pruh v štrbine kĺbu, na obrázku vpravo

V diagnostike poškodenia menisku má význam vyšetrenie nukleárnou magnetickou rezonanciou – MRI, ktoré vo väčšine prípadov dokáže diagnózu potvrdiť. MRI nálezy sa klasifikujú do stupňov: I – malý signál vnútri menisku, znamenajúci minimálne poškodenie, II – lineárny signál, ktorý nedosahuje povrch menisku, zodpovedajúci čiastočnému poškodeniu, III – lineárny signál siahajúci na povrch menisku, ktorý zodpovedá trhline v menisku.

Definitívna diagnóza sa stanovuje po prehliadnutí vnútra kĺbu pomocou optického prístroja – artroskopu. Artroskopicky sa v súčasnosti vykonáva aj väčšina operácii kolenného kĺbu a v prípade, že je na základe klinického vyšetrenia a pacientových preferencii vopred rozhodnuté o operačnej liečbe, nie je predchádzajúce vyšetrenie nukleárnou magnetickou rezonanciou potrebné.

V prípade, že je zistený opuch, svedčiaci pre prítomnosť tekutiny v kĺbe, je možné odsatie tekutiny ihlou za sterilných podmienok a jej vyšetrenie. Vzhľad tekutiny pomáha pri stanovení diagnózy – ak je krvavá, svedčí to pre poranenie väzu. Vyprázdnenie tekutiny vedie aj k úľave od bolestí.

Liečba

Liečba poranenia menisku závisí od jeho závažnosti, trvania, veku pacienta a jeho preferencii. Na jednej strane spektra sú mladí aktívni športovci, u ktorých je podstatné skoré, podľa možností úplné uzdravenie a návrat k športu. Títo pacienti bývajú operovaní čoskoro po úraze. Ďalšiu skupinu tvoria prevažne mladí ľudia, u ktorých rýchle a funkčne bezvadné zhojenie nie je absolútnou prioritou, je však dôležité, aby časom nedochádzalo k poškodzovaniu kĺbnych chrupaviek a vývoju osteoartrózy, ktorá by napokon spôsobovala významné obmedzenia, bolesti a nakoniec možno vyžadovala aj náhradu kĺbu protézou. Na opačnom konci sú starší pacienti s menej závažným poškodením menisku, spravidla s určitým stupňom osteoartrózy, prípadne aj s nezanedbateľným rizikom pre anestézu, pre ktorých je postačujúci návrat k bežnej každodennej aktivite. U týchto sa k operačnému riešeniu pristupuje len v prípade pretrvávajúceho obmedzenia pohyblivosti alebo bolestí. Nedávne porovnávacie štúdie (k roku 2019) zistili, že s odstupom času sa u starších pacientov s osteoartrózou v priemere významne nelíšili výsledky operačnej liečby a intenzívnej cielenej fyzioterapie, hodnotené podľa funkčnosti kĺbu a subjektívneho hodnotenia pacientov. Treba však pamätať, že je podstatný rozdiel medzi nestabilným roztrhnutým meniskom a malou trhlinou na podklade degeneratívnych zmien a liečbu treba voliť individuálne, pri zohľadnení špecifík, daných vekom.

Ošetrenie bezprostredne po úraze

Pokiaľ úraz nevyžaduje neodkladnú operáciu, ošetrenie akútnych poranení mäkkých tkanív kolena, teda aj menisku pozostáva zo znehybnenia postihnutej končatiny, chladenia (priložením ľadového obkladu – 20 minút každé 2 hodiny), stiahnutie kolena bandážou a umiestnenie končatiny do vyvýšenej polohy. Tieto úkony (v anglickej skratke RICE – Rest, Ice, Compression, Elevation), aplikované najmenej počas prvých 24 hodín, majú za cieľ utíšenie bolesti a zmenšenie opuchu (aj zmenšením prietoku krvi pri zvýšenej polohe končatiny a vďaka chladom navodenej vazokonstrikcii -zúžení ciev).

Rehabilitácia

Liečebná rehabilitácia má za cieľ navrátiť poranenému kĺbu jeho pôvodnú pohyblivosť a funkčnosť. Hlavným prostriedkom sú cviky, orientované so zohľadnením druhu a závažnosti poškodenia menisku na posilnenie svalov, ktoré napomáhajú stabilite kolenného kĺbu (štvorhlavý sval stehna, skupina svalov na zadnej strane stehna, tzv. hamstringy a ďalšie) spolu s ďalšími fyzioterapeutickými metódami. Rehabilitácia je dôležitá u pacientov po operácii aj u pacientov, ktorí sú liečení bez operácie (konzervatívne). Rehabilitačné procedúry po operáciach sa volia podľa závažnosti úrazu a výkonu a rehabilitácia máva niekoľko fáz so stupňovaným zaťažovaním kĺbu.

Artroskopická operácia

Schéma prekrvenia menisku: dobre sa hojí vonkajšia prekrvená (červená) zóna

Artroskopické operácie kolena sú v krajinách s vyspelejším zdravotníctvom najčastejšou operáciu v ortopédii. Pri liečbe poranení menisku sa len výnimočne využíva iný, ako artroskopický prístup. Súčasné technické možnosti umožňujú artroskopicky realizovať všetky potrebné výkony.

Odstránenie celého poškodeného menisku (meniscectomia) sa v súčasnosti prakticky nevykonáva. Následkom tohto postupu dochádzalo k narušeniu biomechaniky kĺbu a s odstupom času k poškodeniu chrupaviek a rozvoju osteoartrózy. V súčasnosti sa ortopéd často rozhoduje o vhodnom výkone na základe nálezu pri artroskopii, so zohľadnením veku, pridružených ochorení a preferencii pacienta. U mladých pacientov najčastejšie prichádza do úvahy rekonštrukcia – zošitie roztrhnutého menisku, pokiaľ sa trhlina nachádza v prekrvenej zóne, odstránenie časti menisku alebo aj ponechanie poškodeného menisku s ošetrením okrajov trhliny. Pravidelne sa odstraňujú uvoľnené fragmenty a prípadne sa upravujú okraje trhliny s cieľom zabrániť zablokovaniu kĺbu a poškodzovaniu chrupaviek. U starších ľudí s degeneratívne zmenenými meniskami výsledný efekt týchto operácii často nebýva lepší, ako pri konzervatívnom postupe.

Medzi nové liečebné postupy, ktoré sa dosiaľ používajú len obmedzene, patrí transplantácia menisku, prípadne implantácia protézy menisku. Sú vyhradené len pre pacientov, splňujúcich viacero podmienok (nesmú byť obézni, s osteoartrózou atď.)

Po artroskopickej operácii vidno len malé stopy po zavedení nástrojov do kĺbu.

Po operácii nasleduje intenzívna rehabilitácia. Doba hojenia sa v závislosti od rozsahu poškodenia a typu operácie pohybuje od jedného do niekoľkých mesiacov. Zvlášť po rekonštrukcii menisku pacient nesmie najmä spočiatku koleno zaťažovať ani namáhať intenzívnymi posilňovacími cvikmi či ohýbaním do krajných polôh.

Komplikácie

Samotné poškodenie menisku, najmä bez potrebnej liečby, má za následok bolestivosť, nestabilitu a obmedzenie pohyblivosti kĺbu. Z dlhodobého hľadiska vedie k urýchleniu rozvoja osteoartrózy.

Komplikácie po operácii menisku nie sú zriedkavé a závisia od rozsahu jeho poškodenia aj typu operácie. Sú možné určité komplikácie v dôsledku samotnej operácie (anesteziologické, žilová trombóza, infekcie) aj v závislosti od výkonu – poškodenie vnútrokĺbových štruktúr, nervov, zakrvácanie. Je možný celkový neúspech operačnej liečby s pretrvávajúcou bolestivosťou, opuchom, obmedzením pohyblivosti kĺbu. Degeneratívne poškodenie kĺbu sa vyskytovalo najmä po totálnej meniscectomii, ktorú v súčasnosti nahradila šetrnejšia parciálna meniscectomia (odstránenie časti menisku). Napriek tomu stále dochádza k predčasnému rozvoju osteoartrózy (urýchlenie v priemere o 10 – 20 rokov). Tiež dochádza k nadmernej voľnosti väzov, chybnému postaveniu v kĺbe a poruchám chôdze, pretrvávajúcej bolestivosti, tvorbe tekutiny v kĺbe a všetky tieto poruchy majú tendenciu časom sa zhoršovať. Výskyt komplikácii býva úmerný rozsahu odstráneného menisku, ale aj kvalite operácie, ktorá zas záleží od skúseností a vybavenia pracoviska. V súčasnosti je snaha postupovať pri operácii čo najšetrnejšie a cieľom je zachovanie a zošitie poškodeného menisku, kedykoľvek to je možné.

Prognóza

Podstatná časť menisku u mladých ľudí a prakticky celý meniskus u starších nie je schopný regenerácie, z čoho vyplýva, že meniskus po väčšine úrazov už nikdy nebude taký, ako meniskus pred úrazom. Ani po najlepšom operačnom ošetrení sa poranený meniskus väčšinou nevráti do pôvodného stavu a tým viac to platí pri nekorigovateľných následkoch poškodenia degeneratívne zmeneného menisku u osôb v strednom a pokročilom veku. Artroskopické operácie vo väčšine prípadov umožňujú návrat aj k súťažnému športu, ale dlhodobá perspektíva takýchto pacientov je neistá aj vzhľadom na nedostatok skúseností s dlhodobými výsledkami po rôznych liečebných postupoch a operáciach. Nádej sa vkladá do nových operačných postupov s použitím transplantátov a implantátov. Správna rehabilitácia s dosiahnutím stability kĺbu a zaťažovanie kĺbu, primerané miere poškodenia má zásadný význam. Súčasné liečebné postupy zohľadňujú predpokladané budúce poškodzovanie kĺbnej chrupavky a rozvoj osteoartrózy počas rokov až desaťročí po úraze a prípadnej operácii. Podľa súčasných skúseností bude u mnohých pacientov po vzniku ťažkej osteoartrózy konečným riešením až úplná náhrada kolenného kĺbu endoprotézou.

Externé odkazy

• Roztrhnutie menisku – liečba a prevencia. https://www.zdravie.sk/clanok/57182/roztrhnutie-menisku-liecba-a-prevencia
• Artroskopická operácia – zošitie menisku. Video, anglický komentár. https://www.youtube.com/watch?v=gxjcRaAbRoQ