Mimotelová membránová oxygenácia

Mimotelová membránová oxygenácia krvi (Extracorporeal membrane oxygenation - ECMO) je spôsob dlhodobej podpory krvného obehu a dýchania pacientov, ktorých srdce a pľúca nie sú schopné poskytnúť organizmu dostatočný tlak a prietok krvi a výmenu krvných plynov (nasycovanie krvi kyslíkom a odstraňovanie oxidu uhličitého).

Indikácie liečby mimotelovou membránovou oxygenáciou

ECMO sa používa u detí aj dospelých s ináč neriešiteľným zlyhaním dýchania a/alebo zlyhaním srdca, niekedy aj v rámci rozšírenej resuscitačnej starostlivosti u pacientov so zástavou srdca. Poskytuje čas na liečbu príčiny zlyhania týchto životne dôležitých orgánov. Oproti iným metódam mechanickej podpory krvného obehu je schopná poskytnúť najväčšie navýšenie srdcového výdaja krvi, podporu oboch komôr srdca aj náhradu dýchania, pričom zavedenie kanýl do periférnych ciev je pomerne jednoduché a rýchle, dokonca možné aj počas alebo po úspešnom ukončení kardiopulmonálnej resuscitácie.

ECMO sa zahajuje u pacientov so zlyhaním srdca alebo dýchania z príčiny, ktorá je perspektívne zvládnuteľná nasledovnou liečbou. Indikácie ECMO nie sú jednoznačne ustálené a zoznam situácii, v ktorých sa úspešne využíva, sa stále rozširuje. Naopak, na liečbu ECMO sú nevhodní pacienti, neschopní viesť v prípade zotavenia normálny život, hlavne so zhubným nádorom alebo zlyhaním dôležitých orgánov v konečnom štádiu alebo so závažným poškodením centrálneho nervového systému.

Základné indikácie:

• Hypoxemické zlyhanie dýchania (t.j. spojené s nedostatkom kyslíka v krvi) napriek optimalizovanej umelej pľúcnej ventilácii
• Hyperkapnické zlyhanie dýchania (t.j. spojené s prebytkom oxidu uhličitého v krvi) s acidózou
• Refraktérny kardiogénny šok
• Zastavenie srdca - rozšírená kardiopulmonálna resuscitácia
• Neúspešné odpojenie kardiopulmonálneho bypassu (mimotelového obehu) po operácii srdca
• Preklenutie obdobia do transplantácie srdca, napojenia podpornej pumpy srdcovej komory (ventricular assist device -VAD) alebo transplantácie pľúc
• Septický šok
• Ťažké podchladenie

V krajinách s vyspelým zdravotníctvom (teda nie na Slovensku) bola liečba ECMO v maximálnej možnej miere využívaná u pacientov s ťažkým priebehom COVID-19, spojeným so vznikom syndrómu akútnej dychovej tiesne (ARDS) - zlyhaním funkcie pľúc, ku ktorého zvládnutiu nepostačovala liečba umelou pľúcnou ventiláciou. Táto liečba dokázala znížiť úmrtnosť v tejto skupine pacientov z 90 % na 45 %.

Indikácie ECMO sa v súčasnosti stále priebežne rozširujú.

Prístrojové vybavenie

Zariadenie pre ECMO (starší typ, 2001)

Zariadenie pre ECMO je vlastne druh mimotelového obehu. Krv je cez kanylu čerpaná pumpou do oxygenátora. Tu prichádza to styku s plochou membrány, ktorá umožňuje difúziu plynov medzi krvou a zmesou vonkajšieho vzruchu a kyslíka, ktorá je pripravovaná v zmiešavači plynov. Krv sa tu okysličuje a zbavuje oxidu uhličitého. Jej teplota sa pritom udržuje na vhodnej úrovni, prípadne upraví podľa potreby pacienta a vráti sa do cievneho systému pacienta pod primeraným tlakom (podľa toho, či sa jedná o veno - venóznu alebo veno - arteriálnu procedúru). Prístroj umožňuje reguláciu viacerých parametrov liečby, hlavne prietoku a miery okysličenia krvi.

Procedúra

Základné typy ECMO

• Veno - arteriálna (VA), pri ktorej sa krv do zariadenia odoberá kanylou, zavedenou cez cez stehennú žilu a vracia sa okysličená cez kanylu, zavedenú do stehennej tepny. Môžu sa použiť aj iné prístupy do krvného obehu, prípadne aj zriadené operačne. Používa sa  pri liečbe zlyhávania srdca alebo dýchania.
• Veno - venóza (VV), pri ktorej sa krv spravidla odoberá zo stehennej žily a okysličená vracia do jugulárnej žily na krku (a ňou do pravej predsiene srdca). Používa sa len pri zlyhaní dýchania, pretože nenahrádza funkciu srdca ako čerpadla.

Pre liečbu ECMO je potrebné prístrojové vybavenie a špeciálne vyškolený personál a spoluprácu viacerých špecialistov - anestéziológa - špecialistu na intenzívnu medicínu, perfuzionistu, prípadne aj kardiológa alebo kardiochirurga. Prietok zariadením sa musí nastaviť s ohľadom na dostatočné okysličovanie krvi, dostatočný prietok koncovými orgánmi, predchádzanie tvorbe zrazenín pri stagnácii krvi v oddieloch srdca a v prípade VA ECMO aj s ohľadom na udržanie dostatočného prietoku krvi ľavou komorou, ale bez jej preťaženia. Pacienti musia dostávať liečbu heparínom, ktorá zabraňuje zrážaniu krvi v zariadení a kanylách. V prípade prevodnenia organizmu je možná pridať k ECMO aj ultrafiltráciu.

Po ústupe príznakov respiračného, resp. srdcového zlyhania, na základe priaznivých parametrov saturácie krvi kyslíkom, poddajnosti pľúc, prípadne zlepšenia výdaja ľavej srdcovej komory je možné rozhodnúť o odpojení pacienta od ECMO.

Komplikácie

Pomerne častými komplikáciami tejto liečby je trombóza alebo naopak krvácanie, infekčné komplikácie, poškodenia mozgu v dôsledku nedokrvenia, nedostatočného okysličenia alebo zakrvácania, komplikácie pri zavádzaní kanýl. Môžu sa vyskytnúť aj technické komplikácie.

Zdroje

• Teodor Bachleda:  ECMO - Extrakorporálnamembránová oxygenácia. Prednáška, 2. medzinárodný kurz Committee for European Education in Anaesthesiology (CEEA), Košice 2016. Dostupné online: http://www.lf.upjs.sk/ceea/doc2/Bachleda%20ECMO%20CEEA%202016.pdf
• Bartůněk Petr et al.: Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Grada Publishong, Praha, 2016, str. 234 - 241
• George Makdisi, I-wen Wang: Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) review of a lifesaving technology. Journal of Thoracic Disease, Vol 7, No 7 July 2015. Dostupné online: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2072-1439.2015.07.17
• Článok Extracorporeal membrane oxygenation na anglickej verzii Wikipédie