Poranenie menisku

z Wikipédie, slobodnej encyklopédie
Skočit na navigaci Skočit na vyhledávání
Artroskopicky viditeľná trhlina v menisku

Poranenia menisku sú najčastejším poranením kolena a súčasne jedným z najčastejších športových úrazov. Mechanizmom býva pôsobenie krútivej sily na zaťažený, čiastočne ohnutý kolenný kĺb. Vznikajú aj dôsledkom degeneratívnych zmien v menisku u starších ľudí pri nenápadnom zaťažení, napríklad neobratnom pohybe pri vstávaní. Poranený meniskus sa dokáže zhojiť len v určitých prípadoch, po jeho operačnom ošetrení a u mladých ľudí. Určité následky po poranení sú u mnohých ľudí trvalé, okrem pohybového obmedzenia a bolestivosti je následkom poranenia menisku postupné poškodzovanie kĺbnych chrupaviek a vznik osteoartrózy.[1]

Patofyziológia[1][2][3][upraviť | upraviť zdroj]

Menisky sú chrupavkovité štruktúry polmesiacového tvaru, umiestnené v kolennom kĺbe medzi stehennou a holennou kosťou tak, aby vymedzovali ich vzájomnú pohyblivosť. Na vnútornej strane je mediálny meniskus, na vonkajšej strane laterálny meniskus. Ich správnu polohu v kĺbe zaisťujú väzy, ktoré im súčasne umožňujú určitý pohyb v kĺbe. Podstatnou funkciou je aj tlmenie nárazov, čím chránia pred nadmerným opotrebovaním a poškodením kĺbnej chrupavky. Krvné zásobenie je obmedzené, čím je daná aj nízka schopnosť hojenia, obmedzená na ich vonkajšiu tretinu. Odhaduje sa, že v piatej dekáde života majú skoro všetci ľudia určité, hoci bezpríznakové drobné poškodenia meniskov, v dôsledku zmien ich štruktúry následkom starnutia, ktoré spôsobujú ich nižšiu pružnosť a odolnosť voči poškodeniu.

Trhliny menisku môžu byť povrchové alebo hlboké – čiastočné, postihujúce jeho horný alebo dolný povrch, alebo úplné. Podľa tvaru a miesta trhliny sa rozlišuje viacero typov poškodenia menisku: radiálne, horizontálne, pozdĺžne (vrátane typu "bucket-handle", postihujúcich meniskus po celej dĺžke), komplexné trhliny (časté pri degeneratívne zmenených meniskoch) a iné. Ich závažnosť zvyšuje prítomnosť voľných úlomkov a súčasné poškodenie väzov, ktoré môže spočiatku uniknúť diagnóze a spôsobovať pretrvávajúce ťažkosti.

Úrazové mechanizmy[1][2][upraviť | upraviť zdroj]

Vyskytujú sa akútne a chronické poškodenia menisku. Akútne bývajú následkom najmä športových úrazov meniskov a vyskytujú sa hlavne u mladých ľudí, častejšie u mužov. Mechanizmom je obyčajne pôsobenie sily, pôsobiacej na ohnuté koleno (vo flexii), pri zaťažení dolnej končatiny a súčasnom pôsobení rotačnej a bočnej sily na stehennú kosť. Nakoľko má mediálny meniskus menšiu voľnosť pohybu, býva poranený častejšie. Veľa poranení meniskov vzniká súčasne s poranením iných štruktúr kolenného kĺbu, napríklad predného skríženého väzu (ACL) alebo bočného väzu. Druhé maximum výskytu poranení menisku nastáva u osôb, starších ako 55 rokov, ale tu je príčinou úrazu náchylnosť na poškodenie v dôsledkov degeneratívnych zmien v štruktúre meniskov, takže stačí neobratný pohyb v podrepe, pri vstávaní zo stoličky alebo z pokľaku. K takýmto poraneniam môže dôjsť aj nenápadne, kumuláciou opakovaných inzultov a prejavujú sa ako chronické poškodenia meniskov.

Príznaky a diagnostika[1][2][3][4][upraviť | upraviť zdroj]

Typickými príznakmi je náhla bolesť a nasledujúci opuch kolena, ktorý vzniká v priebehu niekoľkých hodín, v prípade krvácania do kĺbu po poranení periférie menisku aj minút. Niekedy pacient pocíti trhnutie alebo prasknutie v kĺbe, po ktorom nasleduje postupne zhoršujúca sa bolesť. Často dochádza k zaseknutiu čiastočne ohnutého kolena alebo k preskakovaniu pri ohýbaní, čo je spôsobované uvoľnenými úlomkami menisku. Niekedy pacient zistí aj abnormálnu pohyblivosť a nestabilitu v kolennom kĺbe. Býva bolestivý až nemožný podrep a pacient často pri chôdzi kríva alebo šetrí postihnutú končatinu.

Lekár okrem uvedených príznakov zisťuje bolestivosť v línii kĺbu, s časovým odstupom od poranenia aj atrofiu (oslabenie) štvorhlavého svalu stehna (m.quadriceps femoris), ak pacient šetrí pri chôdzi poranený kĺb. Tiež môže použiť niekoľko klinických testov (McMurrayov, Appleyov, Merkelov, Steinmanov) s manipuláciou kolenným kĺbom. Tým môže stanoviť pravdepodobnú diagnózu a prípadne odlíšiť iné úrazy a ochorenia (napr. poranenia väzov).

Trhlina v menisku, zobrazená nukleárnou magnetickou rezonanciou – biely pruh v štrbine kĺbu, na obrázku vpravo

V diagnostike poškodenia menisku má význam vyšetrenie nukleárnou magnetickou rezonanciou – MRI, ktoré vo väčšine prípadov dokáže diagnózu potvrdiť. MRI nálezy sa klasifikujú do stupňov: I – malý signál vnútri menisku, znamenajúci minimálne poškodenie, II – lineárny signál, ktorý nedosahuje povrch menisku, zodpovedajúci čiastočnému poškodeniu, III – lineárny signál siahajúci na povrch menisku, ktorý zodpovedá trhline v menisku.[4]

Definitívna diagnóza sa stanovuje po prehliadnutí vnútra kĺbu pomocou optického prístroja – artroskopu. Artroskopicky sa v súčasnosti vykonáva aj väčšina operácii kolenného kĺbu a v prípade, že je na základe klinického vyšetrenia a pacientových preferencii vopred rozhodnuté o operačnej liečbe, nie je predchádzajúce vyšetrenie nukleárnou magnetickou rezonanciou potrebné.

V prípade, že je zistený opuch, svedčiaci pre prítomnosť tekutiny v kĺbe, je možné odsatie tekutiny ihlou za sterilných podmienok a jej vyšetrenie. Vzhľad tekutiny pomáha pri stanovení diagnózy – ak je krvavá, svedčí to pre poranenie väzu. Vyprázdnenie tekutiny vedie aj k úľave od bolestí.

Liečba[1][3][upraviť | upraviť zdroj]

Liečba poranenia menisku závisí od jeho závažnosti, trvania, veku pacienta a jeho preferencii. Na jednej strane spektra sú mladí aktívni športovci, u ktorých je podstatné skoré, podľa možností úplné uzdravenie a návrat k športu. Títo pacienti bývajú operovaní čoskoro po úraze. Ďalšiu skupinu tvoria prevažne mladí ľudia, u ktorých rýchle a funkčne bezvadné zhojenie nie je absolútnou prioritou, je však dôležité, aby časom nedochádzalo k poškodzovaniu kĺbnych chrupaviek a vývoju osteoartrózy, ktorá by napokon spôsobovala významné obmedzenia, bolesti a nakoniec možno vyžadovala aj náhradu kĺbu protézou. Na opačnom konci sú starší pacienti s menej závažným poškodením menisku, spravidla s určitým stupňom osteoartrózy, prípadne aj s nezanedbateľným rizikom pre anestézu, pre ktorých je postačujúci návrat k bežnej každodennej aktivite. U týchto sa k operačnému riešeniu pristupuje len v prípade pretrvávajúceho obmedzenia pohyblivosti alebo bolestí. Nedávne porovnávacie štúdie (k roku 2019) zistili, že s odstupom času sa u starších pacientov s osteoartrózou v priemere významne nelíšili výsledky operačnej liečby a intenzívnej cielenej fyzioterapie, hodnotené podľa funkčnosti kĺbu a subjektívneho hodnotenia pacientov.[5] Treba však pamätať, že je podstatný rozdiel medzi nestabilným roztrhnutým meniskom a malou trhlinou na podklade degeneratívnych zmien a liečbu treba voliť individuálne, pri zohľadnení špecifík, daných vekom.

Ošetrenie bezprostredne po úraze[3][upraviť | upraviť zdroj]

Pokiaľ úraz nevyžaduje neodkladnú operáciu, ošetrenie akútnych poranení mäkkých tkanív kolena, teda aj menisku pozostáva zo znehybnenia postihnutej končatiny, chladenia (priložením ľadového obkladu – 20 minút každé 2 hodiny), stiahnutie kolena bandážou a umiestnenie končatiny do vyvýšenej polohy. Tieto úkony (v anglickej skratke RICE – Rest, Ice, Compression, Elevation), aplikované najmenej počas prvých 24 hodín, majú za cieľ utíšenie bolesti a zmenšenie opuchu (aj zmenšením prietoku krvi pri zvýšenej polohe končatiny a vďaka chladom navodenej vazokonstrikcii -zúžení ciev).

Rehabilitácia[1][3][upraviť | upraviť zdroj]

Liečebná rehabilitácia má za cieľ navrátiť poranenému kĺbu jeho pôvodnú pohyblivosť a funkčnosť. Hlavným prostriedkom sú cviky, orientované so zohľadnením druhu a závažnosti poškodenia menisku na posilnenie svalov, ktoré napomáhajú stabilite kolenného kĺbu (štvorhlavý sval stehna, skupina svalov na zadnej strane stehna, tzv. hamstringy a ďalšie) spolu s ďalšími fyzioterapeutickými metódami. Rehabilitácia je dôležitá u pacientov po operácii aj u pacientov, ktorí sú liečení bez operácie (konzervatívne). Rehabilitačné procedúry po operáciach sa volia podľa závažnosti úrazu a výkonu a rehabilitácia máva niekoľko fáz so stupňovaným zaťažovaním kĺbu.

Artroskopická operácia[1][2][3][4][6][7][8][upraviť | upraviť zdroj]

Schéma prekrvenia menisku: dobre sa hojí vonkajšia prekrvená (červená) zóna

Artroskopické operácie kolena sú v krajinách s vyspelejším zdravotníctvom najčastejšou operáciu v ortopédii. Pri liečbe poranení menisku sa len výnimočne využíva iný, ako artroskopický prístup. Súčasné technické možnosti umožňujú artroskopicky realizovať všetky potrebné výkony.

Odstránenie celého poškodeného menisku (meniscectomia) sa v súčasnosti prakticky nevykonáva. Následkom tohto postupu dochádzalo k narušeniu biomechaniky kĺbu a s odstupom času k poškodeniu chrupaviek a rozvoju osteoartrózy. V súčasnosti sa ortopéd často rozhoduje o vhodnom výkone na základe nálezu pri artroskopii, so zohľadnením veku, pridružených ochorení a preferencii pacienta. U mladých pacientov najčastejšie prichádza do úvahy rekonštrukcia – zošitie roztrhnutého menisku, pokiaľ sa trhlina nachádza v prekrvenej zóne, odstránenie časti menisku alebo aj ponechanie poškodeného menisku s ošetrením okrajov trhliny. Pravidelne sa odstraňujú uvoľnené fragmenty a prípadne sa upravujú okraje trhliny s cieľom zabrániť zablokovaniu kĺbu a poškodzovaniu chrupaviek. U starších ľudí s degeneratívne zmenenými meniskami výsledný efekt týchto operácii často nebýva lepší, ako pri konzervatívnom postupe.[5][8]

Medzi nové liečebné postupy, ktoré sa dosiaľ používajú len obmedzene, patrí transplantácia menisku, prípadne implantácia protézy menisku. Sú vyhradené len pre pacientov, splňujúcich viacero podmienok (nesmú byť obézni, s osteoartrózou atď.)[4][6]

Po artroskopickej operácii vidno len malé stopy po zavedení nástrojov do kĺbu.

Po operácii nasleduje intenzívna rehabilitácia. Doba hojenia sa v závislosti od rozsahu poškodenia a typu operácie pohybuje od jedného do niekoľkých mesiacov. Zvlášť po rekonštrukcii menisku pacient nesmie najmä spočiatku koleno zaťažovať ani namáhať intenzívnymi posilňovacími cvikmi či ohýbaním do krajných polôh.[6]

Komplikácie[1][6][upraviť | upraviť zdroj]

Samotné poškodenie menisku, najmä bez potrebnej liečby, má za následok bolestivosť, nestabilitu a obmedzenie pohyblivosti kĺbu. Z dlhodobého hľadiska vedie k urýchleniu rozvoja osteoartrózy.[1][8]

Komplikácie po operácii menisku nie sú zriedkavé a závisia od rozsahu jeho poškodenia aj typu operácie. Sú možné určité komplikácie v dôsledku samotnej operácie (anesteziologické, žilová trombóza, infekcie) aj v závislosti od výkonu – poškodenie vnútrokĺbových štruktúr, nervov, zakrvácanie. Je možný celkový neúspech operačnej liečby s pretrvávajúcou bolestivosťou, opuchom, obmedzením pohyblivosti kĺbu. Degeneratívne poškodenie kĺbu sa vyskytovalo najmä po totálnej meniscectomii, ktorú v súčasnosti nahradila šetrnejšia parciálna meniscectomia (odstránenie časti menisku). Napriek tomu stále dochádza k predčasnému rozvoju osteoartrózy (urýchlenie v priemere o 10 – 20 rokov). Tiež dochádza k nadmernej voľnosti väzov, chybnému postaveniu v kĺbe a poruchám chôdze, pretrvávajúcej bolestivosti, tvorbe tekutiny v kĺbe a všetky tieto poruchy majú tendenciu časom sa zhoršovať. Výskyt komplikácii býva úmerný rozsahu odstráneného menisku, ale aj kvalite operácie, ktorá zas záleží od skúseností a vybavenia pracoviska. V súčasnosti je snaha postupovať pri operácii čo najšetrnejšie a cieľom je zachovanie a zošitie poškodeného menisku, kedykoľvek to je možné.

Prognóza[5][7][9][upraviť | upraviť zdroj]

Podstatná časť menisku u mladých ľudí a prakticky celý meniskus u starších nie je schopný regenerácie, z čoho vyplýva, že meniskus po väčšine úrazov už nikdy nebude taký, ako meniskus pred úrazom. Ani po najlepšom operačnom ošetrení sa poranený meniskus väčšinou nevráti do pôvodného stavu a tým viac to platí pri nekorigovateľných následkoch poškodenia degeneratívne zmeneného menisku u osôb v strednom a pokročilom veku. Artroskopické operácie vo väčšine prípadov umožňujú návrat aj k súťažnému športu, ale dlhodobá perspektíva takýchto pacientov je neistá aj vzhľadom na nedostatok skúseností s dlhodobými výsledkami po rôznych liečebných postupoch a operáciach. Nádej sa vkladá do nových operačných postupov s použitím transplantátov a implantátov. Správna rehabilitácia s dosiahnutím stability kĺbu a zaťažovanie kĺbu, primerané miere poškodenia má zásadný význam. Súčasné liečebné postupy zohľadňujú predpokladané budúce poškodzovanie kĺbnej chrupavky a rozvoj osteoartrózy počas rokov až desaťročí po úraze a prípadnej operácii. Podľa súčasných skúseností bude u mnohých pacientov po vzniku ťažkej osteoartrózy konečným riešením až úplná náhrada kolenného kĺbu endoprotézou.

Externé odkazy[upraviť | upraviť zdroj]

Referencie[upraviť | upraviť zdroj]

  1. a b c d e f g h i BAKER, Bradley, S.. Meniscus Injuries. Medscape eMedicine (Medscape), 12.10.2018. Dostupné online [cit. 2020-01-23].
  2. a b c d JOHN P. GOLDBLATT, M. D.. Managing meniscal injuries: The diagnosis [online]. Rheumatology Network, 2009-09-01, [cit. 2020-01-23]. Dostupné online. (po anglicky)
  3. a b c d e f Meniscal Lesions [online]. Physiopedia, [cit. 2020-01-23]. Dostupné online. (po anglicky)
  4. a b c d FOX, Alice; WANIVENHAUS, Florian; BURGE, Alissa. The human meniscus: A review of anatomy, function, injury, and advances in treatment: The Meniscus: Anatomy, Function, Injury and Treatment. Clinical Anatomy, 2014-08-01, roč. 28. Dostupné online [cit. 2020-01-24]. DOI10.1002/ca.22456.
  5. a b c LUKS, Howard, J.. Does a degenerative meniscus tear need surgery? [online]. www.howardluksmd.com, 2018-10-15, [cit. 2020-01-23]. Dostupné online.
  6. a b c d Meniscal Repair – an overview | ScienceDirect Topics [online]. www.sciencedirect.com, [cit. 2020-01-23]. Dostupné online.
  7. a b Arthroscopic Meniscectomy. Physiopedia. Dostupné online [cit. 2020-01-23]. ISSN – 1833 1756 – 1833. (po anglicky)
  8. a b c SIEMIENIUK, Reed A. C.; HARRIS, Ian A.; AGORITSAS, Thomas. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ, 2017-05-10, roč. 357. PMID 28490431. Dostupné online [cit. 2020-01-23]. ISSN – 1833 1756 – 1833. DOI10.1136/bmj.j1982. (po anglicky)
  9. Meniscectomy – an overview | ScienceDirect Topics [online]. www.sciencedirect.com, [cit. 2020-01-23]. Dostupné online.