Primárna sklerotizujúca cholangitída

z Wikipédie, slobodnej encyklopédie
Skočit na navigaci Skočit na vyhledávání

Primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC) je dlhodobé progresívne ochorenie pečene a žlčníku, ktoré je charakterizované ako zápal a zjazvenie žlčových kanálov, ktoré normálne umožňujú odtok žlče zo žlčníku. Primárna funkcia žlče je napomáhať rozkladu a absorpcii tukov z čreva. Pacienti s týmto ochorením nemusia mať žiadne symptómy alebo môžu mať znaky ochorenia pečene ako zažltnutie pokožky a očí, svrbenie a bolesti brucha. Zjazvenie žlčovodov vedie k zúženiu biliárneho stromu a bráni tak odtoku žlče do čriev. To môže viesť k cirhóze a zlyhaniu pečene. PSC zvyšuje riziko vzniku viacerých typov rakoviny ako napríklad rakovina pečene, žlčníku a kolorektálneho karcinómu. Liečba PSC nie je doposiaľ vyvinutá a ako najlepšia možnosť je transplantácia pečene[1][2]. Príčina PSC nie je známa, K vzniku tohto ochorenia prispieva genetické predpoklady, dysfunkcia imunitného systému a abnormálna kompozícia črevnej mikrobioty [3][4]. Takmer 80 % jedincov, ktorí majú PSC majú aj IBD najčastejšie ulceróznu kolitídu [5] a 3-7,5% pacientov s UC majú PSC[3]. Jedinci zo severnej Európy sú postihnutí častejšie ako jedinci z južnej Európy a z Ázie [2]. Mužov toto ochorenie postihuje viac ako ženy [6].

Znaky a symptómy[upraviť | upraviť kód]

Takmer polovica pacientov s PSC nemá symptómy, ktoré by boli spájané s PSC ale toto ochorenie sa zistí náhodne pri abnormálnych pečeňových testoch[1]. Príznaky a symptómy PSC sú vážne svrbenie a nešpecifické mdloby. Zažltnutie pokožky a bielok v oku môžu byť pozorované. Zväčšenie pečene je pozorované v dôsledku portálnej hypertenzie spôsobenej stlačením portálnych žíl prostredníctvom proximálnych sklerotizovaných intrahepatálnych žlčovodov, čo vedie k bolesti v pravom, hornom kvadrante brucha. Epizódy život ohrozujúcej cholangitídy sa vyskytujú kvôli zhoršenému odtoku žlčovodov, čo zvyšuje riziko infekcie [7].

Medzi ďalšie príznaky patrí:

  • Tmavý moč v dôsledku nadbytočného konjugovaného bilirubínu
  • Podvýživa a zlé prijímanie tukov v dôsledku neadekvátneho množstva žlče, ktorý sa dostáva do tenkého čreva, to vedie k nedostatku vitamínov D, E, K ,A.
  • Portálna hypertenzia, komplikácia cirhózy, ktorá sa môže prejaviť vznikom varixov pažeráku a parastomy, a taktiež hepatálnou encefalopatiou (porucha duševného zdravia spôsobenou dysfunkciou pečene (znížená detoxikácia amoniaku)) [8].

Príčiny[upraviť | upraviť kód]

Patogenéza PSC je slabo preskúmaná [1]. PSC sa považuje za autoimunitné ochorenie aj napriek tomu, že neprejavuje priamu odpoveď na imunosupresíva. Preto mnoho expertov verí, že PSC je multifaktoriálne ochorenie [9][10]. Pri PSC hrá dôležitú úlohu asociácia medzi črevnou mikrobiotou a PSC [11][12][13] a proces, nazývaný bunková senescencia a senescenciou podmienený fenotyp (SASP) [14][15]. Taktiež je tu zjavné prepojenie medzi PSC a HLA alelami (A1, B8 a DR3) [4].

Patofyziológia[upraviť | upraviť kód]

PSC je charakterizované ako zápal žlčovodov (cholangitída) príčinou čoho vzniká zužovanie a tvrdnutie (skleróza) týchto žlčovodov v dôsledku zjazvenia či už dnu a/alebo vonku pečene [16]. Chronické poškodenie prúdenia žlče v dôsledku blokácie a dysfunkcie transportu žlče (cholestáza) spôsobuje progresívnu biliárna fibrózu a nakoniec biliárnu cirhózu a zlyhanie pečene [17].

Na základe postihnutia veľkých alebo malých žlčových kanálikov sa PSC rozdeľuje na 3 podskupiny [1]:

  • Klasická PSC
  • PSC súvisiace s autoimunitnou hepatitídou
  • PSC postihujúce malé kanály

Diagnostika[upraviť | upraviť kód]

PSC sa všeobecne diagnostikuje na základe splnenia aspoň 2 z 3 klinických kritérií po vylúčení sekundárnych príčin sklerotizujúcej cholangitídy.

Klinické kritériá:

V dnešnej dobe sa využíva pre diagnostickú cholangiografiu vzhľadom na jej neinvazívosť ale vysokú presnosť využíva magnetická rezonančná cholangiopankreatografia (MRCP). MRCP má jedinčné silné výhody, medzi ktoré patrí vysoké priestorové rozlíšenie a môže byť dokonca použitá na vizualizáciu žlčových ciest malých zvieracích modelov PSC[18].

Väčšina pacientov ma prítomne protilátky. Asi 80% pacientov na prítomné protilátky P-ANCA, aj keď nie je typická pre PSC. Antinuclear protilátky a protilátky proti hladkému svalstvu sú prítomné u 20-50% pacientov, a taktiež nie sú špecifické pre toto ochorenie ale môžu pomôcť identifikovať podskupinu PSC pacientov, ktorý majú aj autoimunitnú hepatitídu [4].

Ďalšie markery, ktoré môžu byť monitorované sú krvný obraz, sérové pečeňové enzýmy, bilirubín, ktorý je ohromne zvýšený, funkcia obličiek a elektrolyty [19].

Liečba[upraviť | upraviť kód]

Doposiaľ nebola schválená žiadna 100% liečba. Experti odporúčajú skúsiť kyselinu ursodeoxycholovú (UDCA), čo je žlčová kyselina vyskytujúca sa prirodzene v malých množstvách u ľudí. Ukázalo sa, že u pacientov s PSC znižuje zvýšené množstvo pečeňových enzýmov [7][20]. Základná liečba je podporná liečba, ktorá je zameraná na zmiernenie symptómov ako svrbenie s akupunktúrou (napríklad použitím cholestyramínu), na epizódy cholangitíd sú to antibiotiká. Ďalej sú to rôzne vitamínové doplnky, keďže ako bolo vyššie spomenuté je znížené vstrebávanie vitamínov a pacienti s PSC majú zvyčajne nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch (D, E, K, A) [21]. Jediným dlhodobým riešením je transplantácia pečene, aj keď sa to vykonáva len u zlomku pacientov. Medzi indikácie pre transplantáciu patrí recidivujúca bakteriálna cholnagitída, dekompenzovaná cirhóza, hepatocelulárny karcinóm, cholangiokarcinóm a komplikácie portálnej hypertenzie [9].

Súvisiace ochorenia[upraviť | upraviť kód]

Vznik akéhokoľvek typu rakoviny súvisiaci s PSC predpovedá zlú prognózu. Komplikácie v dôsledku rakoviny spojenej s PSC je zodpovedná za 40 % úmrtnosť v dôsledku PSC [2]. PSC je jeden z najhlavnejších dôvodov vzniku cholangiokarcinómu, zvyšuje riziko 400krát oproti ostatnej populácii [1]. PSC je silno prepojené s idiopatickými zápalmi čreva (IBD) avšak najmä s ulceróznou kolitídou. Okolo 5% pacientov diagnostikovaných s IBD sú diagnostikovaní aj s PSC [22]. a okolo 70 % pacientov s PSC majú aj IBD. Zdá sa, že prítomnosť kolitídy je spojená s vyšším rizikom progresie ochorenia pečene a rakoviny žlčových ciest, aj napriek tomu je tento vzťah nie veľmi dobre pochopený [23]. Medzi ďalšie spojené ochorenia patria žlčové kamene a polypy žlčníka, ktoré sú celkom bežné u týchto pacientov.  Pre pacientov s PSC sa odporúča ultrazvukové sledovanie žlčníka a u každej osoby, u ktorej sa zistí prítomnosť telies v žlčníku sa odporúča chirurgické odstránenie žlčníka kvôli vysokému riziku cholangiokarcinómu. Taktiež sa môže vyskytnúť osteoporóza a hypertyreóza [1].

Vedecký výskum[upraviť | upraviť kód]

Hoci neexistuje 100% liečba, prebiehajú viaceré klinické štúdie, ktorých cieľom je spomaliť priebeh ochorenia [24]. Kyselina obeticholová sa skúma ako možné liečivo pre pacientov kvôli jej antifibrotickým účinkom. Simtuzumab je monoklonálna protilátka proti fibrotickému emzýmu LOXL2 [1].

Zdroje[upraviť | upraviť kód]

  1. a b c d e f g LAZARIDIS, Konstantinos N.; LARUSSO, Nicholas F.. Primary Sclerosing Cholangitis. New England Journal of Medicine, 2016-09-22, roč. 375, čís. 12, s. 1161–1170. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0028-4793. DOI10.1056/nejmra1506330.
  2. a b c FOLSERAAS, Trine; BOBERG, Kirsten Muri. Cancer Risk and Surveillance in Primary Sclerosing Cholangitis. Clinics in Liver Disease, 2016-02, roč. 20, čís. 1, s. 79–98. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 1089-3261. DOI10.1016/j.cld.2015.08.014.
  3. a b KUMMEN, Martin; SCHRUMPF, Erik; BOBERG, Kirsten Muri. Liver abnormalities in bowel diseases. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2013-08, roč. 27, čís. 4, s. 531–542. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 1521-6918. DOI10.1016/j.bpg.2013.06.013.
  4. a b c CHARATCHAROENWITTHAYA, Phunchai; LINDOR, Keith D.. Primary sclerosing cholangitis: Diagnosis and management. Current Gastroenterology Reports, 2006-02, roč. 8, čís. 1, s. 75–82. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 1522-8037. DOI10.1007/s11894-006-0067-8.
  5. SCHAFFNER, Fenton. Gastrointestinal disease: Pathophysiology diagnosis management. 4th ed. Edited by Marvin H. Sleisenger and John S. Fordtran, 2,027 pp. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1989. $155. Hepatology, 1990-10, roč. 12, čís. 4, s. 788–789. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0270-9139. DOI10.1002/hep.1840120431.
  6. WILLIAMSON, Kate D.; CHAPMAN, Roger W.. Primary sclerosing cholangitis: a clinical update. British Medical Bulletin, 2015-05-16, roč. 114, čís. 1, s. 53–64. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0007-1420. DOI10.1093/bmb/ldv019.
  7. a b TABIBIAN, James H.; YANG, Ju Dong; BARON, Todd H.. Weekend Admission for Acute Cholangitis Does Not Adversely Impact Clinical or Endoscopic Outcomes. Digestive Diseases and Sciences, 2015-09-21, roč. 61, čís. 1, s. 53–61. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0163-2116. DOI10.1007/s10620-015-3853-z.
  8. TABIBIAN, James H.; ABU DAYYEH, Barham K.; GORES, Gregory J.. A novel, minimally invasive technique for management of peristomal varices. Hepatology, 2015-07-04, roč. 63, čís. 4, s. 1398–1400. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0270-9139. DOI10.1002/hep.27925.
  9. a b TABIBIAN, James H; LINDOR, Keith D. Primary sclerosing cholangitis: a review and update on therapeutic developments. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, 2013-02, roč. 7, čís. 2, s. 103–114. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 1747-4124. DOI10.1586/egh.12.80.
  10. O’HARA, Steven P.; TABIBIAN, James H.; SPLINTER, Patrick L.. The dynamic biliary epithelia: Molecules, pathways, and disease. Journal of Hepatology, 2013-03, roč. 58, čís. 3, s. 575–582. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0168-8278. DOI10.1016/j.jhep.2012.10.011.
  11. TABIBIAN, James H.; O’HARA, Steven P.; LINDOR, Keith D.. Primary sclerosing cholangitis and the microbiota: current knowledge and perspectives on etiopathogenesis and emerging therapies. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2014-07-03, roč. 49, čís. 8, s. 901–908. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0036-5521. DOI10.3109/00365521.2014.913189.
  12. TABIBIAN, James H.; VARGHESE, Cyril; O'HARA, Steven P.. Microbiome-immune interactions and liver disease. Clinical Liver Disease, 2015-04, roč. 5, čís. 4, s. 83–85. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 2046-2484. DOI10.1002/cld.453.
  13. TABIBIAN, James H.; VARGHESE, Cyril; LARUSSO, Nicholas F.. The enteric microbiome in hepatobiliary health and disease. Liver International, 2015-12-12, roč. 36, čís. 4, s. 480–487. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 1478-3223. DOI10.1111/liv.13009.
  14. TABIBIAN, James H.; O'HARA, Steven P.; SPLINTER, Patrick L.. Cholangiocyte senescence by way of N-ras activation is a characteristic of primary sclerosing cholangitis. Hepatology, 2014-04-25, roč. 59, čís. 6, s. 2263–2275. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0270-9139. DOI10.1002/hep.26993.
  15. TABIBIAN, James H; TRUSSONI, Christy E; O'HARA, Steven P. Characterization of cultured cholangiocytes isolated from livers of patients with primary sclerosing cholangitis. Laboratory Investigation, 2014-07-21, roč. 94, čís. 10, s. 1126–1133. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0023-6837. DOI10.1038/labinvest.2014.94.
  16. HIRSCHFIELD, Gideon M; KARLSEN, Tom H; LINDOR, Keith D. Primary sclerosing cholangitis. The Lancet, 2013-11, roč. 382, čís. 9904, s. 1587–1599. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0140-6736. DOI10.1016/s0140-6736(13)60096-3.
  17. Robbins basic pathology. Philadelphia, PA : Saunders, 2003. (7th ed.) Dostupné online. ISBN 0721692745.
  18. TABIBIAN, James H; MACURA, Slobodan I; O'HARA, Steven P. Micro-computed tomography and nuclear magnetic resonance imaging for noninvasive, live-mouse cholangiography. Laboratory Investigation, 2013-04-15, roč. 93, čís. 6, s. 733–743. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0023-6837. DOI10.1038/labinvest.2013.52.
  19. TABIBIAN, James H.; LINDOR, Keith D.. Primary Sclerosing Cholangitis. Cham : Springer International Publishing, 2016-11-13. Dostupné online. ISBN 9783319409061. S. 145–152.
  20. LINDOR, Keith D.; KOWDLEY, Kris V.; LUKETIC, Velimir A. C.. High-dose ursodeoxycholic acid for the treatment of primary sclerosing cholangitis. Hepatology, 2009-05-20, roč. 50, čís. 3, s. 808–814. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0270-9139. DOI10.1002/hep.23082.
  21. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. Journal of Hepatology, 2009-08, roč. 51, čís. 2, s. 237–267. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0168-8278. DOI10.1016/j.jhep.2009.04.009.
  22. OLSSON, Rolf; DANIELSSON, Åke; JÄRNEROT, Gunnar. Prevalence of primary sclerosing cholangitis in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology, 1991-05, roč. 100, čís. 5, s. 1319–1323. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0016-5085. DOI10.1016/0016-5085(91)90784-i.
  23. BOONSTRA, Kirsten; WEERSMA, Rinse K.; VAN ERPECUM, Karel J.. Population-based epidemiology, malignancy risk, and outcome of primary sclerosing cholangitis. Hepatology, 2013-10-17, roč. 58, čís. 6, s. 2045–2055. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 0270-9139. DOI10.1002/hep.26565.
  24. TRIVEDI, Palak J.; HIRSCHFIELD, Gideon M.. Treatment of autoimmune liver disease: current and future therapeutic options. Therapeutic Advances in Chronic Disease, 2013-02-19, roč. 4, čís. 3, s. 119–141. Dostupné online [cit. 2019-02-05]. ISSN 2040-6223. DOI10.1177/2040622313478646.