Glomerulonefritída

Glomerulonefritída (lat. glomerulonephrititis) je zápalové ochorenie obličkových glomerulov, vznikajúce v dôsledku aktivácie imunitných mechanizmov a následných zápalových zmien. Jedná sa o spoločný názov pre veľkú skupinu chorôb obličiek s rôznymi príčinami, priebehom a závažnosťou, ktoré sú jednou z hlavných príčin chronického zlyhania obličiek. Spektrum faktorov, vedúcich k poškodeniu glomerulov je široké - zahrňuje cievne a metabolické ochorenia, vrodené choroby (Alportův syndrom, Fabryho choroba) a imunitne podmienené chorobné procesy.

Príčiny a patofyziológia

Príčinou väčšiny glomerulonefritíd sú imunokomplexy - častice s veľkou molekulou, zložené z antigénu a protilátky, ktoré sa ukladajú alebo vznikajú v obličkových glomeruloch ako tzv. depozitá, vyvolávajú zápalový proces a tým glomeruly poškodzujú. Následkom tohto poškodenia bývajú nadmerné straty bielkovín (proteinúria), únik červených krviniek do moča (hematúria), porucha funkcie obličiek s nadmernými stratami tekutín močom (polyúria) alebo naopak zníženie až zastavenie tvorby moča (oligúria, anúria), prípadne až s úplným zlyhaním obličiek a rozvratom vnútorného prostredia organizmu (spravidla metabolická acidóza a hyperkaliémia).

Klasifikácia

Glomerulus, základná funkčná jednotka obličiek, produkujúca primárny moč sa skladá z vinutej kapiláry (dole) a Bowmanovho vačku (hore), ktorý odvádza filtrát - primárny moč

Podľa postihnutia ďalších orgánov

• primárne glomerulonefritídy, postihujúce len obličky
• sekundárne glomerulonefritídy pri cievnych, systémových a metabolických ochoreniach s postihnutím vaiacerých orgánov

Podľa časového priebehu ochorenia

• akútne s náhlym začiatkom a poklesom funkcie obličiek počas niekoľkých dní (po úspešnej liečbe s obvyklým uzdravením v priebehu týždňov, alebo naopak s akútnym zlyhaním obličiek)
• rýchloprogredujúce, vedúce pri oneskorenej alebo nesprávnej liečbe v priebehu týždňov až mesiacov k úplnému zlyhaniu obličiek
• chronické, s pomalým rozvojom obličkového zlyhania v priebehu rokov s obrazom chronickej obličkovej choroby

Podľa mechanizmu aktivácie imunitného systému

• imunokomplexové – imunokomplexy vznikajú mimo glomerulov, sú transportované krvným obehom a v glomeruloch sa ukladajú ako granulá
• protilátkové, spôsobené autoprotilátkami proti antigénu bazálnej membrány glomerulov, ktoré sa na ne viažu a tvoria lineárne depozity

Podľa celularity v glomeruloch

• proliferatívne, charakterizované zvýšeným počtom bunik v glomerule
• neproliferatívne, bez zvýšenia počtu buniek v glomeruloch

Podľa morfológie

• s malými abnormalitami glomerulov
• fokálne a segmentálne, s postihnutím len niektorých kapilár glomerulu
• difúzne, s postihnutím väčšiny (nad 70%) glomerulov

Príznaky a diagnostika

Príznaky glomerulonefritídy môžu byť rozmanité. V prípade sekundárnych glomerulonefritíd zodpovedajú základnému ochoreniu. Pri primárnych glomerulonefritídach zvyknú zodpovedať buď obrazu nefrotického syndrómu s dominujúcimi opuchmi následkom veľkých strát bielkovín močom, čoho následkom býva zvýšená telesná hmotnosť a nízka hladina bielkovín, hlavne albumínu v krvi, alebo obrazu nefritického syndrómu, pri ktorom sa okrem opuchov vyskytuje zvýšenie krvného tlaku, niekedy významne znížené množstvo vylučovaného moča s obsahom bielkovín a krvi. Pacienti môžu byť aj bez klinických príznakov, alebo majú nešpecifické príznaky- únavu, slabosť, bolesti v chrbte.

Mikroskopický obraz glomerulonefritídy vo farbení PAS (vľavo) a imunoflourescenčnom zobrazení (vpravo)

V diagnostike je dôležité vyšetrenie moča - množstvo, prítomnosť bielkovín a ich typ, chemické zloženie, mikroskopický nález krviniek, valcov - odliatkových útvarov z obličkových tubulov, tvorených bielkovinami a bunečnou drťou v tzv. močovom sedimente. Pri biochemickom vyšetrení krvi sú podstatným parametrami hladina kreatinínu, stav vnútorného prostredia organizmu a koncentrácie minerálov, všeobecne informujúce o funkcii obličiek, a tiež špecifické vyšetrenia, na základe ktorých sa určuje typ glomerulonefritídy: protilátok (proti bazálnej membráne, tubulom, mezangiu, ANCA, ANA a iných, vyšetrenie imunoglobulínov v krvi, cirkulujúcich imunokomplexov, komplementu atď. Podstatným je zhodnotenie funkcie obličiek, hlavne stupňa a typu proteinúrie (obsahu bielkovín v moči) a glumerulárnej filtrácie (množstva tvoreného primárneho moča v glomeruloch).

Zlatým štandardom pri stanovení diagnózy je renálna biopsia - odber vzorky obličkového tkaniva pomocou špeciálnej ihly na mikroskopické vyšetrenie, pri ktorom sa posudzujú morfologické zmeny glomerulov a s použitím imunofluorescencie zisťuje prítomnosť depozitov a ich uloženie -  mezangiálne, subendotelové, epimembranózne, intramembranózne). Morfologické typy glomerulonefritíd (endokapilárna proliferatívna, membránovoproliferatívna, extrakapilárna proliferatívna, mezangioproliferatívna, fokálna a segmentová atď.) nie sú vždy charakteristické pre klinický typ glomerulonefritídy, ale sú dôležitým vodítkom pre diagnózu a voľbu liečebného postupu.

Ultrasonografické vyšetrenie obličiek sa vykonáva rutinne, ale podobne, ako iné zobrazovacie vyšetrenia má význam skôr diferenciálne diagnostický, pre vylúčenie iných ochorení obličiek, prípadne pre zacielenie biopsie.

Liečba

U všetkých glomerulonefritíd sa aplikuje podporná liečba s cieľom spomaliť progresívne zmeny na glomeruloch a znížiť proteinúriu. Táto liečba je podobná, ako pri iných závažných ochoreniach obličiek, spojených so zkoršovaním ich funkcie.  V rámci podpornej liečby sa aplikuje nízkobielkovinová diéta a reguluje príjem tekutín. Liečebne sa aplikuje blokáda RAS (renín-angiotenzínový systém) liekmi zo skupiny ACE inhibítorov a blokátorov AT II receptorov. Prípadný vysoký tlak krvi sa lieči sa podľa potreby aj ďalšími antihypertenzívami. Ak hrozia trombotické komplikácie, podáva sa antikoagulačná a/alebo antiagregačná liečba. Dôležité  je obmedzenie expozície antigénom, teda dôsledná liečba zápalov dýchacích ciest, odstránenie ložísk infekcie (fokusov) v organizme, napríklad zapálených mandlí alebo infikovaných zubov. Väčšinou je treba venovať pozornosť aj eliminácii potravinových alergénov.

Na ovplyvnenie patologickej imunologickej odpovede a zápalových prejavov sa pri glomerulonefritídach používajú glukokortikoidy a imunosupresív, napríklad cyklofosfamid, cyklosporín, cyklofosfamid a iné. Tieto liečebné postupy sú pre jednotlivé klinické typy glomerulonefritíd detailne popísané v odborných odporúčaniach (napr. odporúčania organizácie KDIGO - Kidney Disease Improving Global Outcome), vrátane usmernenia, u akých pacientov a v ktorom štádiu ochorenia liečbu použiť, v akom dávkovaní a v akom trvaní.

Glomerulonefritídy podľa klinickej klasifikácie

Klasifikácia glomerulonefritíd býva v odbornej literatúre nekonzistentná. Nebola prijatá jednotná systematika pre klinickú prax, k čomu zjavne vedie skutočnosť, že mikroskopický nález vo vzorkách z biopsie obličiek nekoreluje s klinickým obrazom - ten istý bioptický nález sa vyskytuje pri glomerulonefritídach rôznej etiológie. V praxi biopsia nie je indikovaná vo všetkých prípadoch, takže pokusy o klasifikáciu výlučne podľa mikroskopického nálezu nie sú vždy klinicky aplikovateľné pri rozhodovaní o liečbe a naopak, zaradenie konkrétneho prípadu a liečba, založené na klinickom obraze sa nie zriedkavo musí korigovať na základe biopsie, indikovanej dodatočne pri nepriaznovom alebo neočakávanom vývoji ochorenia. Nasledovné popisy glomerulonefritíd sú zoskupené skôr podľa klinického obrazu.

Glomerulonefritídy pri infekčných chorobách

Akútna postreptoková glomerulonefritída vzniká niekoľko týždňov po prekonaní streptokokovej infekcie. Prejavuje sa prítomnosťou krvi v moči (hematúriou) - moč je sfarbený doružova až tmavohneda, zvýšeným krvným tlakom a opuchmi. Moču je málo (oligúria), alebo sa jeho vylučovanie zastaví (anúria), čo znamená akútne zlyhanie obličiek a zvyčajne trvá niekoľko dní. Príznaky nemusia byť plne rozvinuté. Laboratórnymi vyšetreniami sa zisťuje zvýšená zápalová aktivita, aktivácia imunitného systému, aktivácia hemokoagulácie. Zvýšená hladina antistreptolyzínu O (ASLO) alebo anti-DNA-ázy dokladá prekonanie streptokokovej infekcie. Obličková biopsia býva potrebná len v prípade pochybností o diagnóze alebo pretrvávaní príznakov. Pri liečbe je podstatný pokoj, nízkobielkovinná dieta, obmedzenie príjmu tekutín podľa výdaja moča, preliečenie penicilínom a ďalšia symptomatická liečba - hypertenzie, hyperkoagulačného stavu, v prípade prevodnenia a rozvratu vnútorného prostredia organizmu (acidóza, hyperkaliémia) aj hemodialýza.

Glomerulonefritídy pri infekčnej endokarditíde, hepatitíde B, hepatitíde C a infekcii vírusom HIV sa diagnostikujú v rámci prejavov základného ochorenia. Lieči sa v jeho rámci, základom je príslušná antiinfekčná liečba a symptomatická liečba prejavov poškodenia obličiek.

Neproliferatívne glomerulonefritídy

Vyznačujú nízkym stupňom zápalových zmien v bioptickom náleze. Spravidla sa prejavujú nefrotickým syndrómom.

Idiopatická membránová nefropatia je prevažne ochorením dospelých. Prejavuje sa nefrotickým syndrómom. Definitívna diagnóza sa stanovuje na základe biopsie obličiek. Mikroskopický obraz je podobný, ako pri glomerulonefritíde, združenej s hepatitídou B a C alebo lupusovej nefritíde, takže je potrebné vylúčiť tieto sekundárne glomerulonefritídy, ktorých základná liečba je iná. Závažná idiopatická membránová nefropatia sa lieči kortikosteroidmi a imunosupresívami, ale nakoľko nefrotický syndróm u značnej časti pacientov ustupuje, odporúča sa túto liečbu nasadiť podľa vývoja ochorenia a spočiatku skúsiť len podpornú liečbu.

Glomerulonefritída s minimálnymi zmenami glomerulov sa prejavuje ako nefrotický syndróm. Charakterizovaná je chýbaním mikroskopického obrazu poškodenia glomerulov. Niekedy spôsobuje akútne zlyhanie obličiek, inokedy spontánne ustúpi, ale spravidla je potrebná liečba kortikosteroidmi. Odpoveď na liečbu býva dobrá hlavne u detí, u dospelých sa vyskytuje rezistencia na liečbu kortikosteroidmi a nutnosť liečby imunosupresívami. Asi u polovice pacientov vznikajú relapsy ochorenia.

Idiopatická fokálna segmentálna glomeruloskleróza dospelých má dobrú prognózu na samotnej podpornej liečbe - dietnom režime, udržiavaní normálneho krvného tlaku a blokáde RAS, ak prebieha bez nefrotického syndrómu (bez masívnej proteinúrie). Ináč je potrebná liečba glukokortikoidmi a imunosupresívami a v prípade, že nie je účinná, ochorenie progreduje do obličkového zlyhania.

Rýchloprogredujúce glomerulonefritídy

Glomerulonefritída s protilátkami proti bazálnej membráne glomerulov (anti-GBM, Goodpasture syndróm) je charakterizovaná tvorbou protilátok proti bazálnej membráne glomerulov aj iným tkanivám, zvlášť pľúc, čo sa prejavuje  vykašliavaním krvi (hemotýza). Diagnóza sa zakladá na stanovení príslušných protilátok a bioptickom náleze, liečba je v prvom rade imunosupresívna na zastavenie tvorby protilátok, doplnená ich odstráňovaním z krvného obehu plazmaferézou. Vyústením ochorenia často býva zlyhanie obličiek s nutnosťou hemodialýzy, transplantácia obličiek je možná až po vymiznutí protilátok.

Pauci-imúnna fokálna a segmentálna nekrotizujúca glomerulonefritída (lat. pauci - málo) je spôsobená aktiváciou bunkovej imunity a tvorbou protilátok proti cytoplazme neutrofilných granulocytov (granulocyty sú typ bielych krviniek) - ANCA , bez nálezu imunodepozitov v bioptickej vzorke. Tohto typu je postihnutie glomerulov pri Wegenerovej granulomatóze, nodóznej polyarteritíde, Churg-Straussovej syndróme. Sú to teda sekundárne glomerulonefritídy. Základná liečba je imunosupresívna, vedená podľa základného ochorenia.

Imunokomplexové nefritídy sú spôsobené tvorbou imunokomplexov antigén-protilátka, ktoré sa ukladajú v glomeruloch. Môžu vznikať pri infekčných ochoreniach (viď vyššie), alebo pri systémových ochoreniach, napr.  lupusová nefritída (pri systémovom ochorení lupus erythematodes). Symptomatológia a liečba zodpovedá základnému ochoreniu.

Imunoglobulín A nefropatia (IgA nefropatia), ktorá tiež patrí medzi imunokomplexové nefritídy, je najčastejšia primárna glomerulonefritída na svete. Predstavuje okolo 40% všetkých prípadov ochorení glomerulov. Zriedkavo sa vyskytuje aj ako sekundárna pri rôznych ochoreniach, ako cirhóza, céliakia, infekcia HIV, seronegatívne artritídy, nádory atď.) Klinický obraz je variabilný, od izolovanej hematúrie po akútne zlyhanie obličiek. Diagnostikovaná je podľa nálezu depozít imunoglobulínu A  pri imunohistologickom vyšetrení vzorky z biopsie obličiek. Závažnosť ochorenia a rýchlosť vývoja k terminálnemu obličkovému zlyhania je úmerné proteinúrii a jej zníženie pod 1 gram denne spolu s dobrou kontrolou krvného tlaku je spojené s priaznivejšou prognózou. U pacientov s trvajúcou proteinúriou nad 1 gram denne sa odporúča liečba kortikosteroidmi, v prípade nedostatočného účinku aj ďalšímu imunosupresívami (napr. cyklofosfamid, syklosporín alebo azathioprin).

Nefrotický syndróm u detí

Nefrotický syndróm u detí je dvojakého typu - vnímavý na liečbu kortikosteroidmi (SSNS) a nevnímavý na túto liečbu (SRNS). Prognóza detí s priaznivým účinkom liečby kortikosteroidmi je väčšinou dobrá a k potvrdeniu diagnózy nebýva nevyhnutná biopsia obličiek. V prípade nevnímavosti na kortikosteroidnú liečbu je nevyhnutná biopsia obličiek a imunosupresívna liečba, napriek tomu ochorenie často dospeje ku konečnému zlyhaniu obličiek.

Membranoproliferatívne glomerulonefritídy

Je to nesúrodá skupina ochorení, ktoré sa prejavujú nefritickým syndrómom s hematúriou. Rozdeľuje sa na typy I, II, III. Typy I a III sú podobné, obyčajne postihujú staršie deti a mladých dospelých a klinický obraz je veľmi variabilný od nešpecifických príznakov až po akútne zlyhanie obličiek. Typ II je vzácny, označuje sa tiež ako choroba denzných depozít podľa mikroskopického obrazu. Odporúčaná je liečba kortikosteroidmi a imunosupresívami.

Prognóza

Je veľmi rôzna v závislosti od typu glomerulonefritídy. Môže nastať jediný atak ochorenia so spontánnym zhojením, môže prebiehať ako recidivujúce ochorenie alebo ako chronická glomerulonefritída, ktorá postupne vedie pod obrazom CKD (chronického obličkového ochorenia) k postupnému alebo aj rýchlemu úbytku funkcie obličiek až ich úplnému zlyhaniu. Najmä v prípade neliečenej akútnej glomerulonefritídy môže dôjsť aj k ťažkému akútnemu zlyhaniu obličiek, ktoré v prípade nedostupnosti akútnej hemodialýzy vedie k závažnému metabolickému rozvratu v organizme a k úmrtiu pacienta v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov, čo nebolo nijako zriedkavé v dobe pred zavedením liečby hemodialýzou, kortikosteroidmi a imunosupresívami. V súčasnosti sú liečebné možnosti glomerulonefritíd aj obličkového zlyhania na takej úrovni, že glomerulonefritída nebýva základnou príčinou smrti.