Celiakia

	Celiakia
	;
Klasifikácia
MKCH-10	K90: Črevná malabsorbcia (odkaz)
Klinický obraz
Postihnutý systém	Tráviaca sústava
	Pozri aj Medicínsky portál

Celiakia (iné názvy: primárny malabsorpčný syndróm, gluténová enteropatia, idiopatická steatorea, netropická sprue, Herterova–Heubnerova choroba, intestinálny infantilizmus) je systémová choroba u geneticky predisponovaných ľudí sprostredkovaná imunitnými reakciami, ktorá je spôsobená trvalou neznášanlivosťou imunitného systému voči gluténu (lepku) z pšenice a podobným prolamínov z raže a jačmeňa. Postihuje hlavne tenké črevo. Príčinou je abnormálna aktivácia vlastného imunitného systému tela, ktorý spôsobí poškodenie tenkého čreva, keď v ňom zaregistruje prítomnosť lepku. Tak ako v prípade alergie na určité látky telo proti nim vytvára protilátky, pretože ich chybne považuje za škodlivé, tak v prípade prítomnosti lepku v potrave telo produkuje protilátky proti gluténu. Toto ochorenie sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, viac u žien ako u mužov. Odhady frekvencie výskytu tejto choroby sa rôznia od 1:3 000 až po 1:100. V Európe výskyt, resp. diagnostikovanie rastie od juhu smerom na sever. Predpokladá sa, že veľká časť ľudí postihnutých celiakiou o tejto poruche nevie. Častou príčinou tejto choroby je aj genetická predispozícia.^[1]

V súčasnosti prebiehajú rôzne vedecké štúdie ako ju vyliečiť, ale zatiaľ to nie je možné. Jedinou účinnou liečbou je trvalé a dôsledné dodržiavanie bezlepkovej diéty (stravy).

Klasifikácia

K90: Črevná malabsorbcia
K90.0: Celiakia (Gluténová enteropatia, Idiopatická steatorea, Netropická sprue)

Diagnóza

Diagnózu stanovuje odborný lekár - gastroenterológ na základe vyšetrenia krvi a následným gastroskopickým vyšetrením a endoskopiou tenkého čreva. Je dôležité, aby pacienti pred týmto vyšetrením neboli na bezlepkovej diéte. Hneď ako sa diagnóza potvrdí, pacient by mal okamžite prejsť na bezlepkovú stravu.

Vplyv dedičnosti

Celiakia je z veľkej časti podmienená dedične. Je charakterizovaná ako polygénna choroba. Najlepšie charakterizovaný genetický rizikový faktor vzniku celiakie je kódovaný v oblasti hlavného histokompatibilného komplexu II (major histocompatibility complex II, MHC II) na 6. chromozóme. Táto oblasť kóduje stovky génov s imunologickou funkciou a spája sa s prejavmi chorôb sprostredkovanými imunitným systémom. Najrizikovejšie varianty MHC II sú ľudský leukocytárny antigén HLA-DQ 2 a HLA-DQ8 (human leukocyte antigen, HLA). Molekuly HLA-DQ pozostávajú z dvoch podjednotiek, α a β. Tie sú kódované dvoma rôznymi génmi z oblasti MHC II. Okolo 90% pacientov nesie gény kódujúce variant HLA-DQ2, zvyšok variant HLA-DQ8.

Dlhý čas boli za rizikové genetické faktory celiakie považované len HLA-DQ 2 a HLA-DQ8 varianty MHC II. Avšak samotné varianty HLA-DQ neboli schopné zapríčiniť rozvoj choroby (v západných krajinách nesie jeden alebo oba rizikové varianty okolo 40% populácie, ale len u 1% sa vyvinie choroba). Nové postupy v genetike a celogenómové porovnávacie štúdie pomohli identifikovať okrem MHC II aj iné faktory (vplyv prostredia, genetické varianty génov iných než MHC II, epigenetika, mikrobiota, vírové infekcie).^[2]

Environmentálne faktory

Na rozvoj celiakie môžu mať vplyv stravovacie návyky v prvých rokoch života a vírusové infekcie (zvýšená frekvencia infekcie rotavírmi má spojitosť so zvýšeným rizikom vzniku celiakie u detí). Kojenie a jeho dĺžka majú vplyv na črevné mikroprostredie. U celiatikov boli zistené zvýšené počty Gram-negatívnych baktérií a málo bifidobaktérií.^[3]

Priebeh

Pri styku sliznice tenkého čreva s lepkom (gluténom) dochádza v tele k autoimunitnej reakcii, v priebehu ktorej je poškodzované tenké črevo. Lepok je zmes bielkovín, ktorý je súčasťou obilných zŕn (pšenica, jačmeň, raž, ovos) a pohánky (neobsahuje lepok, ale obsahuje zložky veľmi podobné gliadínu - prolamíny). Pohánka je navyše často kontaminovaná lepkom. Lepok tvorí asi 10% múky. Skladá sa z dvoch častí – z gliadínu a glutenínu; škodlivý z nich je gliadín.

U chorých je prítomná genetická porucha: chýba enzým, ktorý štiepi gliadín (ale je možný aj alergický mechanizmus – vrodená precitlivelosť na gliadín). Nahromadenie gliadínu pôsobí toxicky na bunky sliznice tenkého čreva. Vzniká porucha vstrebávania živín, neschopnosť využiť súčasti potravy pre organizmus, porucha pohyblivosti tenkého čreva a jeho dilatácia (rozšírenie). Súčasne je zvýšená priepustnosť sliznice tenkého čreva – do čreva sa z krvných kapilár vo veľkom množstve vylučuje voda, elektrolyty, bielkoviny a tuky.

Príznaky

Hlavné príznaky pri tejto chorobe sú hnačka, chudnutie, celková slabosť, nafukovanie, žalúdočné kŕče, pocit tlaku v bruchu, zvýšená plynatosť čriev - flatulencia, zvýšené množstvo stolice (400 až 1 000 g), ktorá je riedka, svetlá, s vysokým obsahom tukov, kyslého zápachu, pláva na vode. Deti sú podvyživené, s veľkým, guľatým a lesklým bruškom, majú oneskorený rast a slabo priberajú na váhe. Vzniká anémia (chudokrvnosť), ktorá neodpovedá na liečbu podávaným železom, opuchy, výrazný deficit vitamínov (hlavne skupiny B), železa, kyseliny listovej. Oneskoruje sa pohlavný vývoj.

V dospelosti vidíme okrem už uvedených príznakov aj poruchy krvotvorby, krvácavé stavy, osteoporózu, zlomeniny kostí, u žien amenoreu a neplodnosť. Môže sa objaviť aj atrofia klkov, suchá koža, mäkké, lámavé nechty. Časté sú depresívne stavy.

U pacientov trpiacich touto chorobou je porušená bariéra sliznice tenkého čreva, cez sliznicu sa do tela dostávajú škodlivé látky, ktoré sú zdrojom imunitných reakcií, oslabuje sa imunitný systém. U pacientov je zvýšený výskyt nádorov (aj z dôvodov zníženej imunity).

Môže sa objavovať kombinácia viacerých príznakov alebo len jedného z nich.

Choroby spojené s celiakiou

U pacientov sa častejšie vyskytujú niektoré choroby typicky spojené s celiakiou.

Laktózová intolerancia – U mnohých pacientov trpiacich celiakiou sa vyskytuje laktózová intolerancia, preto niektorí musia zo svojho jedálnička vylúčiť dočasne alebo aj trvalo mlieko a mliečne výrobky.^{[chýba zdroj]}

Diabetes 1. typu – Patrí medzi najrozšírenejšie choroby spojené s celiakiou (predstavuje 5-10 násobné zvýšenie rizika vzniku celiakie u detí)^[4]

Autoimunitné choroby štítnej žľazy – U celiatikov je zvýšený výskyt hypertyreózy (Gravesova choroba) alebo hypotyreózy (Hashimotova tyreoiditída) kvôli zdieľaným rizikovým genetickým faktorom (HLA-DQ2 a HLA-DQ8). S celiakiou sa taktiež spája autoimunitná hepatitída a neurologické poruchy (ataxia, epilepsia).^[5]

Kožná forma celiakie

Dermatitis herpetiformis je chronické zápalové ochorenie kože. Prejavuje sa žihľavkou, pľuzgiermi, vznikajú erózie, odreniny a hyperpigmentácia. Je charakterizované depozitmi IgA na dermálnych papilách hlavne na lakťoch, kolenách, v závažnejších prípadoch na celom tele.^[6]

Liečba

Najmä celiatici s genetickou predispozíciou nesmú prijímať lepok ani v minimálnom množstve, pretože to vedie k chronickému zápalu a atrofii – vymiznutiu klkov tenkého čreva. Sliznica tenkého čreva je u bežných ľudí vystlaná klkmi a mikroklkmi, ktoré zväčšujú povrch tenkého čreva a umožňujú vstrebávanie živín. U celiatikov sú tieto klky vyhladené a sliznica je poškodená. Práve preto je vstrebávanie živín, minerálov, vitamínov u celiatikov výrazne znížené, čo môže podporiť rozvoj iných ochorení ako napr. tetánia, anémia.

Ak celiatik dodržiava dôsledne bezlepkovú diétu, prejavy tohto ochorenia vymiznú. Vzhľad tenkého čreva je rovnaký ako u zdravého človeka, ale to neznamená, že pacient už netrpí celiakiou. Ak diétu pacient zanedbáva, môžu sa u neho vyskytnúť ochorenia ako rednutie kostí - osteoporóza, nádorové a neurologické ochorenia.

Bezlepková diéta je však obmedzujúca, preto je snaha o skúmanie alternatívnych prístupov liečby. Na základe ich mechanizmov účinku na rôzne molekulárne ciele zapojené v patogenéze celiakie sa pracuje s piatimi prístupmi:

zníženie imunogénneho obsahu gluténu (geneticky modifikované obilniny, predspracovanie bakteriálnymi endopeptidázami alebo mikrobiálnou transglutaminázou)
maskovanie gluténu v čreve ešte pred tým, než je rozštiepený na imunogénne peptidy a absorbovaný
prevencia prechodu štiepeného gluténu cez tesné spoje epitelu čreva
inhibícia tkanivovej transglutaminázy a prevencia zosilnenia imunogenicity gluténu štiepeného transglutaminázou
prevencia imunitnej aktivácie po prechode gluténových peptidov cez epitel čreva^[7]

Okrem toho sa hodnotí aj efektivita probiotík, terapia helmintom Necator americanus^[8] a iné.

Bezlepkové potraviny

V súčasnosti sa nachádza v obchodoch množstvo potravín označovaných ako bezlepkové - so symbolom preškrtnutého klasu. Nie všetky bezlepkové potraviny sú označené týmto symbolom. Práve preto si celiatici musia kontrolovať zloženie potravín.

Najznámejší výrobcovia bezlepkových potravín sú: Mecom, Krásno, Novalim, Schär, Hamé, Helmans, Katány.

Zdroje

Mařatka, Z. 1999. Gastroenterologie. Praha: Karolinum, Univerzita Karlova v Prahe, 1999. 490s
Keil, R. 2007. Gastroskopie : Vydavateľstvo Maxdorf, 2007. 176s

Externé odkazy

[1] Coeliac disease and gluten sensitivity - Journal of Internal Medicine

[2] The genetics of celiac disease: A comprehensive review of clinical implications - Journal of Autoimmunity

[3] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5437500/

[4] ttps://care.diabetesjournals.org/content/29/11/2483.long

[5] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5437500/

[6] ttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4230654/

[7] ttps://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2019.00193/full

[8] ttps://www.jacionline.org/article/S0091-6749(14)01010-0/fulltext

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]