Zápal stredného ucha

Zápal stredného ucha (lat. otitis media) je najčastejším ochorením ucha. Vyskytuje sa najmä u detí. Môže byť spôsobený poruchami ventilácie stredoušnej dutiny následkom funkčnej poruchy Eustachovej trubice, zriedkavejšie priamou bakteriálnou infekciou. Často sa zahojí spontánne, ale môže sa opakovať alebo prejsť do chronického zápalu. Nevyliečený chronický zápal stredného ucha vedie až k trvalému poškodeniu sluchu a ďalším komplikáciam.

Príčiny

Na vzniku zápalu stredného ucha sa podieľa viacero faktorov:

• poruchy imunity
• vrodené predispozície - odchýľka v zložení stredoušného hlienu, anatomické abnormality podnebia a súvisiacich svalov (napríklad pri Downovom syndróme), prítomnosť kochleárneho implantátu.
• funkčné abnormality - funkčné poruchy Eustachovej trubice a jej sliznice - ciliárna dysfunkcia, opuch
• infekcia, zvlášť baktériami Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis, vírusmi (respiratory syncytial virus - RSV, vírus influenzy a parainfluenzy, rhinovirus, adenovírusy)
• alergické ochorenia dýchacích ciest
• prostredie - pobyt v spoločných zariadeniach pre deti, pasívne fajčenie

• obezita
• deficit vitamínu A

Všeobecné príznaky

Charakteristickými príznakmi sú nedoslýchavosť na postihnuté ucho, bolesť, závrat, tinnitus (ušný šelest - pískanie, zvonenie alebo hučanie v uchu). Zápal stredného ucha je ochorením malých detí, často kojencov, ktoré nevedia svoje ťažkosti popísať. Pozorovateľný je nepokoj, zvýšená teplota, náhle nechutenstvo, zvracanie, prípadne aj hnačky. Výtok z ucha je neskorší príznak. Príznaky sa vyskytujú v rôznej kombinácii v závislosti od druhu ochorenia.

Vyšetrovacie metódy

Hlavnou vyšetrovacou metódou v diagnostike zápalu stredného ucha je otoskopia, čo je vyšetrenie vonkajšieho zvukovodu a blany ušného bubienka pomocou prístroja - otoskopu, pôvodne jednoduchého ušného zrkadla, dnes prístroja s vlastným osvetlením a optikou, umožňujúcou mikroskopické vyšetrenie a prípadne elektronikou s možnosťou zobrazenia na externé zariadenie a záznamu obrazu. Pohľadom sa hodnotí stav vonkajšieho zvukovodu a ušný bubienok, jeho farba, postavenie (napr. vyklenutie), pohyblivosť a jeho porušenie, napríklad pretrhnutie. Pohyblivosť bubienka sa spoľahlivejšie zistí metódou pneumatickej otoskopie, hodnotením pohyblivosti bubienka po zmenách tlaku v utesnenom vonkajšom zvukovode. U pacienta s chronickým zápalom stredného ucha sa vyšetruje audiometricky vyšetruje sluch. V niektorých prípadoch je potrebné vyšetrenie vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT) alebo nukleárnou magnetickou rezonanciou (MRI), ktoré je nápomocné v zisťovaní rozsahu poškodenia okolitých štruktúr a komplikácii a pomôže odlíšiť zápal od degeneratívnych, vrodených, poúrazových alebo nádorových ochorení. Laboratórne vyšetrenia (krvný obraz, C - reaktívny proteín, mikrobiologické vyšetrenia) sú užitočné najmä v liečbe bakteriálnej infekcie.

Druhy zápalu stredného ucha a ich liečba

Akútny zápal stredného ucha - pri otoskopickom vyšetrení vidno vyklenutie blany bubienka.

Klasifikácia zápalov stredného ucha nie je jednotná. Jednotlivé druhy zápalov nie je možné presne vymedziť, napríklad akútne zápaly môžu plynulo precháchádzať v chronické, alebo môže vznikať druhotná mikrobiálna infekcia, ktorá mení ich charakter. Väčšina zápalov je neinfekčná, vyvolaná poruchou ventilácie stredného ucha, do ktorého za normálnych okolností môže podľa potreby prenikať (ventilovať) vzduch z nosohltanu cez Eustachovu trubicu. Porucha funkcie Eustachovej trubice je často vyvolaná infekciou v nosohltane, ale priama infekcia stredného ucha je menej častá, väčšinou druhotná.

Akútny zápal stredného ucha

Chronický zápal stredného ucha s defektom bubienkovej blany

Je jedným z najčastejších ochorení detí. Často sa opakuje. Deti a zvlášť dojčatá majú krátku a širokú Eustachovu trubicu, preto vírusová infekcia epitelu horných dýchacích ciest vedie k poruche jej funkcie a vďaka nezrelému imunitnému systému je uľahčený aj prestup bakterii do stredného ucha. U dojčiat je možné aj vniknutie kontaminovanej stravy do stredoušia pri kŕmení z fľaše. Charakteristický je náhly začiatok ochorenia s bolesťami a výtokom z ucha, horúčkou a boleťami hlavy. U malých detí môžu byť príznaky postihnutia ucha nenápadné, ale bývajú prejavy meningeálneho dráždenia a gastroenteritídy. Pri otoskopickom vyšetrení ucha sa zisťuje sivá a matnejšia blana bubienka, často bez vyklenutia aj v prípade, keď sa v bubienkovej dutine (stredoušnej dutine) nachádza hnisavý obsah. V počiatočnom štádiu postačujú lieky proti bolesti a horúčke (zo skupiny analgetík - antipyretík, napríkald paracetamol alebo ibuprofen). Väčšina akútnych zápalov stredného ucha sa zahojí spontánne. Niekedy však (aj po prípadnej predchádzajúcej vírusovej infekcii) vznikne akútny hnisavý zápal stredného ucha, ktorý je spôsobený baktériami. Vtedy býva bolesť ucha intenzívna, môže vyžarovať do zubov a záhlavia, a môže byť bolestivý poklep na hlávkový výbežok (procesus mastoideus). Pri otoskopickom vyšetrení vidieť, že blana bubienka je začervenaná, zadná polovica bubienka sa tlakom výpotku vyklenuje, prípadne môže prasknúť a hnisavý výpotok vyteká zo stredoušnej dutiny do vonkajšieho ucha. V tomto prípade je nevyhnutná antibiotická liečba. Je potreba obyčajne vzniká až 2 - 3 dni po objavení prvých príznakov; spravidla sa voli amoxicilín. Niekedy je potrebné aj prepichnutie blany bubienka (paracentéza, myringotomia), aby hnisavý obsah mohol odtiecť,čo býva spojené s úľavou od bolesti. Ranka sa potom zvyčajne sama zahojí.

Sekretorický zápal stredného ucha

Sekretorický zápal stredného ucha ((zápal stredného ucha s výpotkom, akútny tubotympanický katar podľa slovenskej odbornej literatúry) je sterilný zápal, zapríčinený poruchou funkcie Eustachovej trubice napríkald pri vírusovom zápale horných dýchacích ciest (tubotympanický katar), alergickej nádche alebo zápale prinosových dutín. Ak sa Eustachova trubica následkom opuchu sliznice nosohltana pri infekcii, alergickom zápale alebo tlakom adenoidných vegetácii správne neotvára, vzduch v strednom uchu sa časom vstrebe a vzniká podtlak, ktorý spôsobuje vtiahnutie blany bubienka a niekedy hromadenie tekutiny v strednom uchu. Prejavuje sa zaľahnutím ucha, poruchou sluchu, tinitom, niekedy bolesťou. Pri otoskopickom vyšetrení je bubienok sivo sfarbený, retrahovaný, vystupuje laterálny výbežok kladivka, reflex bubienka je skrátený, niekedy presvitá hladina tekutiny. Liečba spočíva v privedení vzduchu do stredoušnej dutiny Valsalvovým manévrom alebo Politzerovou sprchou. Ak je prítomná tekutina, vykonáva sa paracentéza bubienka. Do nosovej dutiny sa aplikujú dekongestíva alebo adstringencia, ktoré zmenšujú opuch sliznice. Aby sa predišlo vzniku chronickej sekretorickej otitídy, treba odstrániť aj príčinu tubotympanického kataru - infekciu horných dýchacích ciest, adenoidné vegetácie či vrodené vývojové chyby. Antibiotická liečba sa podáva len v prípade infekčnej komplikácie. Pri dlhšom trvaní  ochorenia alebo opakovaných epizódach je potrebná dlhodobejšia drenáž a ventilácia stredoušia, čo sa realizuje zavedením ventilačnej trubičky do otvoru v bubienkovej blane po paracentéze.

Chronický hnisavý zápal stredného ucha

Chronický hnisavý zápal stredného ucha je následkom pretrvávajúcej infekcie stredného ucha. Je spojený s  prederavením ušného bubienka a so zapáchajúcim  výtokom z ucha, trvajúcom viac, ako 2 - 6 týždňov. Pri mezotympanicnom chronickom zápale stredného ucha sa infekcia šíri do bubienkovej dutiny cez Eustachovu trubicu z epifaryngu. Epitympanický chronický zápal stredného ucha priamo nesúvisí so zápalom horných dýchacích ciest, vzniká z nedostatočne liečeného alebo opakovaného akútneho zápalu stredného ucha. Môže byť dlho bezpríznakový, ale je to závažnejšia forma - spravidla prebieha s ostitídou a cholesteatómom. Pacienti sa sťažujú na stratu sluchu postihnutého ucha, horúčky. Závrat a bolesť môžu znamenať vznik komplikácii. Pri otoskopickom vyšetrení vidno opuchnutú sliznicu stredného ucha a granulačné tkanivo. K zisteniu rozsahu, prípadne komplikácii ochorenia býva potrebné vyšetrenie CT alebo MRI, užitočné informácie o možných komplikáciach poskytuje aj audiometrické vyšetrenie. Chronický hnisavý zápal stredného ucha môže byť spojený s rastom cholesteatómu, čo je útvar z keratinizovaných epitelových buniek, ktorý svojím tlakom spôsobuje deštrukciu okolitých kostí. Liečba spočíva v sanácii zápalu a nasledovnej chirurgickej rekonštrukcii poškodených alebo zničených štruktúr stredného ucha. Ak lokálna liečba, spočívajúca v miestnom ošetrení, odstránení granulačného tkaniva a aplikácii antibiotík nie je úspešná, pristupuje sa k systémovej antibiotickej liečbe podľa výsledkov mikrobiologického vyšetrenia a chirurgickému odstráneniu infikovaného a poškodeného tkaniva a cholesteatómu. Cieľom tohto štádia liečby je dosiahnutie "suchého ucha" bez sekrécie. Potom môže nasledovať rekonštrukčná operácia (prípadne ich sled) - myringoplastika (uzatvorenie defektu bubienka), tympanoplastika (rekonštrukcia bubienka), prípadne operácie s cieľom rekonštrukcie reťazca sluchových kostičiek a úpravy okolitých štruktúr. U väčšiny pacientov býva výsledkom úspešných operácii čiastočná alebo úplná úprava sluchu, v závislosti od rozsahu pôvodného poškodenia.

Adhezívny zápal stredného ucha

Adhezívny zápal stredného ucha (chronický tubotympanický katar) vzniká, keď je stredoušná dutina dlhé obdobie naplnená tekutinou, spravidla pri sekretorickej otitíde. Tekutina je sterilná, časom však zhustne do glejovitej konzistencie, čomu zodpovedá označenie glejové ucho (angl. glue ear). Po dlhšom trvaní dôjde k atrofii a následkom podtlaku k retrakcii ušného bubienka do stredoušnej dutiny a jeho adhézii. Príčiny a príznaky sú rovnaké ako pri sekretorickej otitíde, v popredí je porucha sluchu (dôsledkom napríklad je, že dieťa zle počuje a hlasno hovorí). Na rozdiel od  chronického hnisavého zápalu stredného ucha nebývajú bolesti. Otoskopicky sa zistí retrahovahovaný - vpáčený, málo pohyblivý bubienok, prípadne vidno aj hladinu tekutiny. Diagnózu potvrdí výsledok pneumootoskopického a audiometrického vyšetrenia. Liečba spočíva v spriechodnení Eustachovej trubice, odstránení príčiny jej nepriechodnosti, prípadne paracentéze s odsatím tekutiny a zavedením ventilačnej trubičky, ktorou sa dočasne, do vyliečenia umožňuje prístup vzduchu do bubienkovej (stredoučnej) dutiny.  

Komplikácie zápalu stredného ucha

Intratemporálne komplikácie

Postihujú ucho a jeho bezprostredné okolie.

• mastoiditída a petrositída, zápal hlávkového výbežku - pneumatizovaného kostného hrbolčeka za uchom (processus mastoideus) alebo skalnej kosti lebky. Mastoiditída sa prejavuje bolestivosťou a opuchom za ušnicou, niekedy s vynúteným držaním hlavy. V minulosti bola obávanou komplikáciou, aj dnes vyžaduje parenterálnu antibiotickú liečbu a niekedy chirurgický výkon. Petrositída často prebieha spolu s mastoitidídou, liečba je rovnaká. Môže vyústiť do meningitídy, retrofaryngeálneho alebo extradurálneho abscesu.
• porucha alebo strata sluchu (nedoslýchavosť) môže byť prevodová (hypacusis perceptiva), spôsobená poškodením stredného ucha alebo senzorineurálna (hypacusis condductiva) pri poškodení vnútorného ucha alebo sluchového nervu.
• prederavenie ušného bubienka je bežná komplikácia, ktorá sa väčšinou zahojí spontánne. V komplikovaných prípadoch je možná chirurgická rekonštrukcia.
• cholesteatóm, útvar z keratinizovaných epitelových buniek, tlakom poškodzujúci okolité kostné štruktúry. Liečba je chirurgická po sanácii zápalu.
• tympanoscleróza - atrofia blany bubienka, spojená s poruchou sluchu
• zápal vnútorného ucha, labyrintitída

Intrakraniálne komplikácie

Postihujúce iné štruktúry vnútri lebky.

• zápal mozgových blán - meningitída môže prebiehať ako pachymeningitída s postihnutím temporálnej strany tvrdej pleny mozgovej (dura mater), ktorá môže prebiehať aj bezpríznakovo a dospieť až k extradurálnemu abscesu. Po preniknutí infekcie cez dura mater na pia mater (mäkkú plenu mozgovú) a arochnoideu vzniká leptomeningitída, často z extradurálneho abscesu, niekedy z labyrintitídy. vznikne leptomeningitída, prejavujúca sa už silnými bolesťami hlavy a postupnou stratou vedomia. Je potrebná parenterálna antibiotická liečba a zabezpečenie vitálnych funkcii.
• tromboflebitída sigmoidálneho sínusu - vnútrolebečného žilného splavu býva spôsobená preniknutím infekcie cez malé žily najmä pri chronickom hnisavom zápale stredného ucha s cholesteatómom. Môže prejsť do život ohrozujúcej sepsy.
• absces mozgu a mozočka je v súčasnosti zriedkavý, podobne ako hydrocefalus pri otitíde.

Prognóza

Prognóza zápalov stredného ucha je v súčasnosti pre skoro všetkých pacientov v rozvinutých krajinách veľmi dobrá. Výnimkou sú pacienti s komplikáciami, ktorých je menej, ako 1%.